Dołącz do nas

Bezpieczeństwo

Jak wykrywać wzorce ryzyko-błąd i wykorzystać koncepcję autokontroli


W poprzedniej części serii o zmianie paradygmatów opowiedzieliśmy Państwu, jak stany emocjonalne takie jak pośpiech, frustracja i zmęczenie sprawiają, że nawet sytuacje o niskim poziomie ryzyka mogą spowodować urazy i prowadzić do wypadków. Omówiwszy, jak najlepiej rozwiązać problem rutyny, w tej części zapoznamy się z pojęciem autokontroli. Autokontrola pomaga nam bowiem zauważyć, kiedy dokładnie zaczynamy odczuwać frustrację, zmęczenie czy nerwowość tak, dzięki czemu możemy zadbać wtedy o bezpieczeństwo.

Larry Wilson

Nasz pierwszy artykuł dotyczył niebezpieczeństw i niebezpiecznej energii, bo tylko błąd ludzki może przekształcić energię w niebezpieczeństwo. W następnym artykule analizowaliśmy piramidę ryzyka osobistego i trzy główne źródła nieprzewidzianych zdarzeń, z których 95 procent wynika z naszego zachowania. Część trzecia pokazała dlaczego ocena ryzyka jest wyłącznie intuicyjna: najpoważniejsze urazy nie są zazwyczaj wynikiem najbardziej niebezpiecznych czynności. W części czwartej zajmowaliśmy się ogólnie czterema stanami: pośpiechu, frustracji, zmęczenia i rutyny oraz tym jaką rolę spełniają – w połączeniu z błędami krytycznymi (brakiem skupienia i skoncentrowania na zadaniu) – odruchy. Piąty artykuł skupiał się na pytaniu „Czy jesteśmy wystarczająco bezpieczni?”, gdzie w centrum uwagi znalazła się rutyna oraz sposoby przeciwdziałania bezrefleksyjnym, „automatycznym” reakcjom.

Jak jednak radzić sobie z pozostałymi trzema stanami – pośpiechem, frustracją i zmęczeniem – tak, aby nie prowadziły do błędów, których można było uniknąć? Właśnie z tym pytaniem zmierzymy się w tym artykule.

Nieprzewidziane zdarzenia i ich przyczyny

Jedno jest pewne: jeśli tracimy równowagę czy przejeżdżamy na czerwonym świetle, to błędy te są zawsze niezamierzone i przez to nieprzewidywalne. Trzeba jednak wprowadzić tu pewne rozróżnienie, bowiem istnieją decyzje, o których z góry wiemy, że mogą pójść źle, przykładowo kiedy bierzemy ślub czy inwestujemy na giełdzie. Jeśli w tych przypadkach doznajemy rozczarowania, nie możemy powiedzieć, że było to całkowicie niespodziewane.

Z drugiej strony, jeśli upadamy, potykając się o kabel czy w wyniku poślizgnięcia na świeżo zmytej podłodze, często dzieje się to tak szybko, że nawet nie zdajemy sobie sprawy z tego, co się właściwie zdarzyło. Taka sytuacja, w czasie jej doświadczania, jest dla nas zupełnie nieprzewidziana.

Oczywiście możemy szacować z jaką prędkością pokonać zakręt i dostosować naszą drogę hamowania na mokrej powierzchni. Bądźmy jednak szczerzy, kiedy upadamy czy wpadamy w poślizg, rzadko winowajcą jest nieprawidłowa kalkulacja. Znacznie częściej przyczyną jest to, że nie włożyliśmy wystarczająco wysiłku umysłowego w myślenie o ryzyku lub nawet nie zauważyliśmy, że podłoga była mokra, ponieważ ani nasze oczy ani umysł nie były skupione na zadaniu.

Dlaczego nie możemy całkowicie uniknąć popełniania błędów? Zdajemy sobie sprawę z tego, że każdy popełnia błędy, a jednak za każdym razem zaskakują nas one. Większość z nich niesie za sobą niezamierzone konsekwencje. Właśnie dlatego nigdy nie staramy się intencjonalnie popełniać błędów, tak samo jak nie staramy się wyrządzać sobie krzywdy. Jeśli w bezruchu pozostaniemy zarówno my, jak i nasze otoczenie, mało prawdopodobne jest to, że coś nam się stanie. Wciąż możemy popełnić wiele błędów kosztujących nas czas i pieniądze – ale ryzyko wypadku znacząco spada. Wypadki i urazy wystąpią tylko wtedy, kiedy ruch i błędy krytyczne zbiegną się w czasie.

Cztery błędy krytyczne powodują większość wszystkich wypadków i urazów

Istnieją cztery błędy krytyczne:
- wzrok nieskupiony na zadaniu,
- umysł nieskupiony na zadaniu,
- brak obserwacji otoczenia (wejście w strefę zagrożenia - „linię ognia”),
- utrata równowagi, trakcji, czy przyczepności.

Wzorzec stan-błąd pokazuje, jak ryzyko zmienia się w czasie rzeczywistym. Autokontrola pozwala na unikanie błędów i zapobieganie urazom przed ich wystąpieniem. (Obraz: © SafeStart)

Wzorzec stan-błąd pokazuje, jak ryzyko zmienia się w czasie rzeczywistym. Autokontrola pozwala na unikanie błędów i zapobieganie urazom przed ich wystąpieniem. (Obraz: © SafeStart)

Wzorzec stan-błąd pokazuje, jak ryzyko zmienia się w czasie rzeczywistym. Autokontrola pozwala na unikanie błędów i zapobieganie urazom przed ich wystąpieniem. (Obraz: © SafeStart)

Czy przypominasz sobie jakiś wypadek, kiedy:
- patrzyłeś w tym samym kierunku, w którym się przemieszczałeś,
- miałeś wzrok skupiony na zadaniu,
- miałeś umysł skupiony na zadaniu,
- zdawałeś sobie sprawę z potencjalnych zagrożeń, lub
- uważałeś na to, żeby nie stracić przyczepności lub równowagi?

Jeśli pominiemy tu aktywność sportową, twoja odpowiedź to prawdopodobnie „nie”, zresztą nawet w przypadku sportu, wyjątki są nadzwyczaj rzadkie.
Jeśli zatem staramy się nie popełniać błędów, dlaczego niezmiennie nam się przytrafiają? Większość z nas powie, że „przyczyn jest wiele”, jednak nie ma ich tak „dużo”; jest ich zaledwie kilka. Oto kluczowa kwestia: jeśli istnieje tylko kilka przyczyn błędów, to o wiele łatwiej jest je kontrolować. Jeszcze raz pomyśl o urazach, które spowodowałeś – czy pamiętasz uraz, któremu uległeś kiedy:
- nie byłeś w pośpiechu,
- nie byłeś sfrustrowany,
- nie byłeś zmęczony, lub
- nie popadłeś w rutynę (wystarczającą aby zignorować zagrożenia lub niebezpieczną energię)?

Jeśli odpowiedziałeś twierdząco, prawdopodobnie byłeś wtedy w stanie ekstremalnej radości bądź smutku, czyli w jednej z dwóch sytuacji stanowiących wyjątek od tego, co nazywamy codziennym życiem.

Owe cztery stany krytyczne nie są jednak niczym wyjątkowym: prawie codziennie jesteśmy pospieszani, sfrustrowani, zmęczeni lub przeceniamy swoje umiejętności w taki sposób, że stajemy się zdekoncentrowani i niedbali. Taki stan rzeczy może występować szczególnie w miejscu pracy. Są jednak i dobre wieści: cztery wspomniane stany krytyczne odpowiadają za 95 procent wszystkich wypadków, co sprawia, że ich przyczyny da się kontrolować (zła wiadomość jest taka, że niestety nie jesteśmy w stanie wyeliminować ich wszystkich razem).

Rozpoznawanie i autokontrola

Możemy sobie powiedzieć „nie spiesz się”, trudniej jednak jest wymagać od siebie tego, aby już nigdy więcej nie być zmęczonym. Wobec tego, aby poprawić bezpieczeństwo musimy nauczyć się prawidłowego radzenia sobie w różnych warunkach. Przykładowo, możemy zwiększyć swoją świadomość, dzięki czemu zauważymy, kiedy popadamy w nerwowość, zmęczenie czy frustrację, i dzięki tej świadomości odpowiednio zareagować. Właśnie dlatego te stany muszą stać się naszym sygnałem ostrzegawczym i bodźcem do odpowiedniego działania. Dzięki takim sygnałom ostrzegawczym możemy upomnieć się, aby skupić wzrok i umysł na danym zadaniu, obserwować otoczenie i wystrzegać się potencjalnych pułapek. Rezultat jest taki, że kiedy tylko zdamy sobie sprawę z tego, że zaczynamy się spieszyć, działać nerwowo czy męczyć, od razu na to reagujemy.

Technika zapobiegania błędom: dwa poziomy autokontroli

Autokontrola jest pierwszą z technik zapobiegania błędom. Jest to proces składający się z dwóch etapów: od razu, gdy dostaniemy bodziec i wrócimy do „tu i teraz”, naszym pierwszym impulsem musi być:
- zmniejszenie pośpiechu,
- uspokojenie się,
- zrobienie sobie przerwy.

Niestety, jeśli znajdujesz się w miejscu pracy (i nie tylko), nie zawsze jest to możliwe. W tym wypadku, podczas etapu drugiego musimy skupić wzrok i umysł na wykonywanym zadaniu, obserwować otoczenie i wystrzegać się potencjalnych pułapek. Sprawą kluczową jest to, aby skoncentrować się na tym natychmiastowo – na tyle szybko, aby uniknąć błędu.

Wykorzystaj ten stan jako bodziec do zachowania bezpieczeństwa: łatwiej powiedzieć, niż zrobić, gdyż błędy popełniamy zazwyczaj wtedy, kiedy się spieszymy. Jeśli jesteśmy poddenerwowani, nie jest to już dla nas czymś oczywistym. Mamy wtedy tendencję do wybierania drogi na skróty czy pomijania środków bezpieczeństwa „tylko ten jeden raz”, ponieważ myślimy, że możemy pracować szybciej i „zaoszczędzić dzięki temu czas”.

Pośpiech skutkuje nerwowością, i to właśnie moment, w którym należy zastosować autokontrolę. Rozumiejąc wzorzec stan-błąd, jesteśmy w stanie zidentyfikować tę nerwowość jako wynik pośpiechu i tym samym odkryć potencjalne źródło błędu. Mamy możliwość uniknięcia nieuwagi i zapobiegamy wystąpieniu niezamierzonego błędu zanim wyrządzi on szkody.

To samo ma zastosowanie kiedy czujemy się zmęczeni lub sfrustrowani. Zmęczenie znacząco ogranicza naszą umiejętność koncentracji. W tej sytuacji także możemy zastosować koncepcję autokontroli: rozpoznając ten stan, możemy skierować uwagę z powrotem na wykonywane zadanie. To samo zadziała w przypadku frustracji, np. wtedy kiedy nasze myśli krążą wokół kłótni małżeńskiej czy niesprawiedliwego traktowania przez przełożonego. W tym przypadku także możemy wykorzystać rozpoznanie stanu frustracji jako bodziec do powrócenia myślami do wykonywanej czynności.

Metoda rozpoznawania sygnałów ostrzegawczych w odpowiednim czasie w celu zachowania ostrożności posiada wielki potencjał.

Z poważaniem
Larry Wilson

W SafeStart zapewniamy szczegółowe informacje i sprawdzone metody. Więcej informacji na temat czynnika ludzkiego w BHP przedstawiamy w wielu artykułach, przewodnikach i analizach konkretnych przypadków.
Jesteśmy także stale do Państwa dyspozycji – zapraszamy do kontaktu w dowolnym czasie!

O autorze
Larry Wilson jest pionierem w obszarze badania wpływu Czynnika Ludzkiego w dziedzinie bezpieczeństwa. Od ponad 25 lat jest doradcą z zakresu bezpieczeństwa opartego na zachowaniu (BBS), współpracował w tym temacie z setkami przedsiębiorstw z całego świata. Jest także autorem SafeStart, zaawansowanego programu dotyczącego bezpieczeństwa i świadomości, z powodzeniem wdrożonego w ponad 3 000 firm, w 66 państwach, w ramach którego przeszkolono z górą 3,5 mln osób.

Poprzednie artykuły z cyklu:

Zmiana paradygmatów
„Zmiana paradygmatów” to seria krótkich artykułów mających na celu przedstawienie innego punktu widzenia, czy też zmianę paradygmatu, w zakresie sposobu myślenia o bezpieczeństwie pracy oraz o przyczynach wypadków w ogóle. Pytania, które przeczytają Państwo w tych artykułach, zostały zadane ponad trzem milionom ludzi w 66 państwach. Jeśli o mnie chodzi, to zadałem je w trakcie szkoleń i konferencji przeszło 125 tysiącom osób. Od pięciu lat zbieramy dane przy pomocy systemów automatycznych, ale chociaż usprawniliśmy obsługę badania, to odpowiedzi i wskaźniki nie uległy zmianie od chwili, gdy zaczęliśmy zadawać te pytania 20 lat temu.

Zmiana paradygmatu 2: Źródła nieprzewidzianych zdarzeń – decyzja czy błąd?
W drugim artykule z naszej serii założyciel i Prezes SafeStart analizuje nieoczekiwane czynniki występujące podczas wypadków i zdarzeń powodujących urazy. Poniższy tekst skupia się na rodzajach czynników mających wpływ na wypadki i zdarzenia powodujące urazy. Wynika to z faktu, że oprócz kroków podejmowanych przez osoby zarządzające w firmie kwestiami bezpieczeństwa, kluczowym czynnikiem jest zachowanie poszczególnych pracowników. Każdy z nas ma znacznie większy wpływ na własne bezpieczeństwo, niż zdajemy sobie z tego sprawę. Co więc należy robić?

Zmiana paradygmatu 3: Dlaczego ocena ryzyka nie jest intuicyjna?
Ocena ryzyka i jego odpowiednie zrozumienie to bardzo trudne zadania. Klasyczna matryca ryzyka ukazuje ciężkość i prawdopodobieństwo wystąpienia wypadku, lecz bezpieczeństwo pracy w szczególności wymaga określenia trzeciego wymiaru, tzn. czynnika ludzkiego. W niniejszym artykule charakteryzujemy związek pomiędzy czynnościami i urazami, a także sposoby optymalizacji analizy ryzyka w celu wykonania dokładniejszej oceny zagrożeń.

Zmiana paradygmatu 4: Jaki realny wpływ na bezpieczeństwo mają umiejętności, refleks i szczęście?
Często mówimy „Miałem(-am) szczęście”, gdy rozmawiamy o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych lub lekkich urazach, a nasz refleks uchronił nas od poważniejszych skutków. Bliższa analiza pokazuje, że szczęście czy pech nie odgrywają prawie żadnej roli w wypadkach przy pracy lub związanych z nią urazach. W tej części naszej serii artykułów dowodzimy, że kluczowym czynnikiem jest błąd ludzki, tzn. skupienie wzroku i umysłu na wykonywanym zadaniu lub jego brak.

Zmiana paradygmatu 5: Czy jesteśmy wystarczająco bezpieczni? Dlaczego powinniśmy nieustannie dążyć do zmniejszenia liczby urazów.
Choć w dzieciństwie nieustannie doznajemy urazów, sytuacja ta ulega stopniowej poprawie – jako osoby dorosłe w zasadzie o nich zapominamy. Przez dziesiątki lat pozostajemy w stanie równowagi i po prostu akceptujemy fakt, że czasem coś się nam przydarza, jednocześnie żyjąc w przekonaniu, że jesteśmy „wystarczająco bezpieczni”. Owo poczucie bezpieczeństwa jest jednak złudne: urazy rzeczywiście mogą występować rzadziej, za to stają się poważniejsze. Co więcej, w miarę upływu lat liczba urazów zaczyna znacząco rosnąć, a nadmierna pewność siebie prowadzi nas do popełniania krytycznych błędów o daleko idących konsekwencjach. Dobra wiadomość jest taka, że wspomniany błąd polegający na „złudnym poczuciu bezpieczeństwa” możemy łatwo naprawić.


Bezpieczeństwo

Przygotuj organizację na nowy standard ISO 45003


Międzynarodowy standard zdrowia i bezpieczeństwa psychologicznego w miejscu pracy (ISO 45003) ma zostać opublikowany już w lipcu 2021 roku. Zagrożenia psychospołeczne zyskają więc należne miejsce w regulacjach, mając realny wpływ na pracowników, a przez to i na funkcjonowanie organizacji. (więcej…)


Kontynuuj

artykuł promocyjny

Wydajny, sterowany sygnałem PLC system zabezpieczenia dostępu bez czujników mutingu


Siła innowacji, praktyczne podejście i mocne zaangażowanie to wartości, które sprawiły, że firma WITRON, mająca siedzibę w regionie Górnego Palatynatu w Niemczech, jest dzisiaj jednym ze światowych liderów w planowaniu i realizacji dynamicznych systemów magazynowych oraz kompletacyjnych w sektorze intralogistyki. Firma WITRON nieustannie pracuje nad opracowywaniem jeszcze lepszych i bardziej opłacalnych rozwiązań logistycznych dla swoich klientów, które zwiększają wydajność procesów.

(więcej…)


Kontynuuj

Bezpieczeństwo

Cel: bezpieczna firma. Sposób: dobre przywództwo.


Niektórzy już dawno zrozumieli, że ich wysiłek musi koncentrować się na zapobieganiu. Czasami można odnieść wrażenie, że na siłę wyszukują problemy, ale oni wiedzą o tym, że jeśli raz odpuszczą i przestaną zbierać informacje o zdarzeniach wypadkowych, czyli inaczej mówiąc, przestaną zbierać informacje o przyczynach wypadków i katastrof, to za chwilę za do zapłacą. To jest przywództwo. – mówi Jerzy Karczewski w rozmowie z Fabianem Bielem.

(więcej…)


Kontynuuj

Bezpieczeństwo

Dlaczego podejmujemy ryzyko w pracy?


Gdy przed kilkoma laty austriacki sportowiec Felix Baumgartner wykonywał skok z wysokości 36 km, dokonanie to relacjonowały wszystkie media. Sukces (lub porażkę) chciały zobaczyć miliony widzów, a o samym skoczku mówiono jeszcze długo po jego wyczynie. Skok się udał, sportowiec stał się bohaterem, pozostaje jednak pytanie: po co to zrobił?

(więcej…)


Kontynuuj

Bezpieczeństwo

Zarządzanie bezpieczeństwem pracy podwykonawców


W obecnych czasach większość firm produkcyjnych korzysta w większym lub mniejszym stopniu z usług podwykonawców. Niezależnie od stopnia skomplikowania oraz czasu trwania prac wykonywanych przez podwykonawców, mamy wtedy do czynienia z sytuacją, gdy pracownicy innej organizacji, o odmiennych standardach pracy, kulturze organizacyjnej, kwalifikacjach zawodowych i doświadczeniu, wykonują prace na rzecz firmy zlecającej, na jej terenie, często w obszarach, gdzie znajdują się pracownicy firmy zlecającej.

(więcej…)


Kontynuuj

Bezpieczeństwo

Jakim być przywódcą?


Poszukiwanie odpowiedzi na to pytanie zajmuje całe rzesze naukowców i praktyków biznesu, czego dowodem są liczne badania i opracowania, kształtujące nowoczesne trendy w zakresie efektywnego przywództwa. Ja chciałbym podzielić się z Państwem swoimi obserwacjami i przemyśleniami w tym obszarze, płynącymi z praktyki zarządzania.

(więcej…)


Kontynuuj

Popularne