Nie wyłączył napędu

Opisany poniżej wypadek wydarzył się w niewielkim zakładzie produkującym wózki dla dzieci, huśtawki, zabawki itp. Poszkodowany został czterdziestoletni mężczyzna o ponad dwudziestoletnim stażu zawodowym na stanowiskach mechanika, ślusarza i innych, przeważnie w działach utrzymania ruchu w różnych firmach.

W zakładzie, w którym doszło do wypadku, pracownik przepracował prawie 10 lat, z czego około ośmiu lat na stanowisku ślusarz – spawacz, a ostatnie kilkanaście miesięcy przed wypadkiem jako kierownik produkcji.

Okoliczności wypadku

Na skutek niezamierzonego kontaktu prawej dłoni pracownika z będącymi w ruchu elementami wirującymi młynka do tworzyw sztucznych doszło do amputacji urazowej trzech palców prawej dłoni.

Z uwagi na brak naocznych świadków zdarzenia okoliczności wypadku opisano na podstawie wyjaśnień samego poszkodowanego. Powiedział on, że podczas mielenia odpadów polipropylenowych usłyszał dźwięki świadczące o zbytnim nagromadzeniu się narostu pyłu w okolicy noży tnących młynka. Było to zjawisko normalne, wymagające jednak okresowego czyszczenia tego miejsca, stosunkowo łatwo dostępnego dzięki zastosowanej przez producenta młynka pokrywie otwierającej się na zawiasach i zabezpieczonej za pomocą śruby z nakrętką (do otwarcia pokrywy niezbędne było użycie narzędzi). Według pierwszych wyjaśnień poszkodowanego miał on wyłączyć napęd narzędzi rozdrabniających, następnie przystąpił do odkręcenia (kluczem płaskim) zabezpieczenia pokrywy. Po odkręceniu zaczął usuwać narosty technologiczne nieuzbrojoną dłonią, która została niespodziewanie pochwycona przez obracające się elementy rozdrabniające. Dodał, że po wypadku elementy wirujące zatrzymały się, gdyż ich ruch był rzekomo ruchem bezwładnościowym – pokrywę odkręcił tak szybko, iż elementy tnące nie zdążyły się jeszcze zatrzymać.

W toku postępowania przygotowawczego prowadzonego przez organ ścigania biegły poddał w wątpliwość taki przebieg wydarzeń. W związku z tym doszło do wizji lokalnej, podczas której biegły w ramach eksperymentu dokonał pomiaru czasu zarówno zatrzymywania się elementów wirujących po ich wyłączeniu, jak również szybkości odkręcania zabezpieczenia omawianej pokrywy. Wynik eksperymentu w pełni potwierdził przypuszczenia biegłego – nie było możliwości, aby po wyłączeniu napędu elementów rozdrabniających odkręcić pokrywę przed ich całkowitym zatrzymaniem (nawet przy użyciu klucza pneumatycznego). Kilkanaście tygodni postępowania przygotowawczego oraz powaga instytucji organów ścigania wpłynęły na prawdomówność poszkodowanego, który w końcu przedstawił faktyczny przebieg wydarzeń feralnego dnia. Otóż po usłyszeniu dźwięku świadczącego o zbytnim naroście pyłu (oprócz uciążliwego dźwięku, narost powodował również hamowanie obracającego się narzędzia tnącego), poszkodowany postanowił usunąć jego nadmiar. Bez wyłączenia napędu odkręcił nakrętkę zabezpieczającą pokrywę i bez żadnych narzędzi, gołą dłonią zaczął usuwać narosty. W pewnym momencie doszło do pochwycenia jego dłoni i amputacji urazowej palców. Dopiero wtedy wyłączył napęd i zaczął wzywać pomoc.

Przyczyny techniczne

W toku analizy wypadku nie stwierdzono przyczyn technicznych mających związek przyczynowo‑skutkowy ze zdarzeniem. Młynek do tworzyw nie był co prawda pierwszej nowości (wyprodukowano go na początku lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku), jednak został kilka lat temu dostosowany do minimalnych wymagań bezpieczeństwa dotyczących maszyn.

Przyczyny organizacyjne

Nie stwierdzono przyczyn organizacyjnych wypadku. Pracownik został poddany wymaganym szkoleniom w dziedzinie bhp, badaniom lekarskim, zapoznany z ryzykiem zawodowym oraz instrukcją stanowiskową przy obsłudze młynka. Doszukiwanie się natomiast ewentualnego braku nadzoru pracodawcy nad wykonywaniem pracy przez pracownika, byłoby niecelowe, biorąc pod uwagę stanowisko zajmowane przez poszkodowanego.

Przyczyny ludzkie

W tej części analizy należy odpowiedzieć na pytanie: czy bezpośrednio przed zdarzeniem powodującym uraz zachowanie poszkodowanego było właściwe?

Odpowiedź na tak postawione pytanie może być tylko jedna – zachowanie poszkodowanego trzeba ocenić krytycznie. Zachowanie to naruszało zarówno obowiązki wynikające z art. 211 kodeksu pracy czy § 60 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bhp, jak również podstawowe zasady ostrożności oraz zdrowego rozsądku. Taką tezę potwierdzają jednoznacznie ponad dwudziestoletnie doświadczenie zawodowe poszkodowanego oraz zajmowane przez niego stanowisko.

Wnioski profilaktyczne

Opisany wypadek jest przykładem rażącego naruszenia podstawowych przepisów oraz zasad bhp przez samego poszkodowanego. O ile wśród szeregowych pracowników tego rodzaju zachowania mogą mieć różne przyczyny (na polecenie przełożonego lub przy jego akceptacji), o tyle w przypadku poszkodowanego doszukiwanie się jakiegokolwiek usprawiedliwienia takiej metody usuwania zanieczyszczeń jest całkowicie bezcelowe, biorąc pod uwagę – co warto ponownie zaznaczyć – zajmowane przez niego stanowisko kierownicze.

W ramach realizacji wniosków profilaktycznych, oprócz działań oczywistych typu dodatkowe szkolenie dla wszystkich pracowników produkcji w zakładzie dotyczące okoliczności i przyczyn wypadku, zastosowano również rozwiązanie techniczne. Wprowadzono dodatkowe zabezpieczenie przed podobnymi wypadkami – zainstalowano wyłącznik krańcowy przy pokrywie rewizyjnej, powodujący wyłączenie napędu w razie otwarcia tej pokrywy. Jak wiadomo, zastosowanie wyłącznika krańcowego przy pokrywie (osłonie), której nie można zdemontować bez użycia narzędzi nie jest konieczne (wymagane przez przepis), jednak w celu zapobieżenia negatywnym skutkom nieodpowiedzialnych zachowań pracodawca zdecydował się na zastosowanie podwójnego zabezpieczenia strefy noży tnących młynka tworzyw sztucznych.

Wykorzystane przepisy

- Ustawa z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks Pracy (t.j.: DzU z 1998 r., nr 21, poz. 94, ze zm.).
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j.: DzU z 2003 r., nr 169, poz. 1650, ze zm.).
- Rozporządzenie Ministra Gospodarki z 7 czerwca 2002 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przetwórstwie tworzyw sztucznych (DzU nr 81, poz. 735).
- Rozporządzenie Ministra Gospodarki z 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (DzU nr 180, poz. 1860, ze zm.).
- Rozporządzenie Ministra Gospodarki z 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (DzU nr 191, poz. 1596, ze zm.).

właściciel firmy doradczo‑szkoleniowej w dziedzinie bhp, biegły sądowy z zakresu bhp