Szukasz ochron indywidualnych? Może odpowiednich szkoleń? Zobacz co proponujemy w Katalogu BHP!

Toggle Bar

Feralny manewr cofania

Typography

Na podstawie informacji oddziału Państwowej Inspekcji Pracy w Piotrkowie Trybunalskim przedstawiamy opis śmiertelnego wypadku przy pracy, do którego doszło na terenie bazy sprzętowej firmy budowlanej.

Robert Kozela

Bazę urządzono na działce, na której w budynku jednorodzinnym zamieszkuje osoba postronna. Do zlokalizowanych na działce pomieszczeń garażowych i komórek, z których korzystał właściciel zakładu, prowadził dojazd z dwóch stron, tj. od strony dwóch ulic.

Okoliczności wypadku

Pracownicy rozpoczęli pracę o godz. 7.00. Właściciel zakładu, zastępca kierownika, pracownicy budowlani i stażysta stawili się w bazie zakładu, skąd wszyscy trzema samochodami mieli pojechać do pracy na budowę prowadzoną w innej miejscowości.
M. miał kierować samochodem dostawczym ze skrzynią ładunkową, bez plandeki, przystosowanym też do przewozu pasażerów w kabinie pojazdu (fot. 1). M. przed wyjazdem przygotował samochód do jazdy, wytarł szyby i lusterka z rosy. Pozostali opróżnili skrzynię samochodu z niepotrzebnych narzędzi i elementów rusztowania.
J. otrzymał od właściciela zakładu polecenie wysypania śmieci zebranych do wiadra ze skrzyni samochodu do pojemnika ustawionego przed bramą zakładu od strony ulicy. Pojemnik wystawiono poza teren bazy, ponieważ tego dnia śmieci miały być odebrane przez zakład komunalny.
W tym czasie gdy J. wynosił śmieci do pojemnika przed bramę, kierowcy samochodów zaczęli przygotowywać się do wyjazdu z bazy. Pierwszy tą samą drogą (fot. 2), którą szedł ze śmieciami J., tyłem do kierunku jazdy ruszył samochód dostawczy prowadzony przez M., wiozący dwie osoby: jedną na przednim fotelu obok kierowcy, a drugą na siedzeniu za kierowcą. Kierowca miał ograniczoną widoczność do tyłu przez tylną szybę kabiny w lusterku wstecznym wewnętrznym – przeszkadzał mu zarówno pasażer, jak i przewieszona przez oparcie sąsiedniego fotela pierwszego rzędu kurtka oraz stosunkowo małe, zakratowane okienko tylnej szyby pominiętej przy wycieraniu z rosy. M. nie zawrócił wcześniej samochodu, ponieważ manewr miał mu utrudniać stojący obok samochód pracodawcy, a także dlatego, że generalnie było ciasno i zawracanie musiałby wykonywać na kilka razy.

feralny2
W pewnym momencie jazdy, po przejechaniu ok. 20 m kierowca poczuł „stuknięcie”, a w lewym lusterku zewnętrznym zobaczył na drodze plastikowe wiadro. Myśląc, że to wiadro było przyczyną stuknięcia kontynuował jazdę wstecz. W czasie, gdy kierowca poczuł tylko stuknięcie, pozostali dwaj pasażerowie wyraźnie odczuli jeszcze jak samochód podskoczył – jeden z nich pomyślał nawet, że dojechali w okolice bramy wyjazdowej, gdzie droga z wyjeżdżonych w trawie kolein przechodzi w kostkę brukową w związku z czym utworzył się w tym miejscu garb.
Po przejechaniu jeszcze ok. 5–6 m kierowca czując jednak, że „coś jest nie tak” zatrzymał samochód na ok. 10 m przed otwartą już bramą wyjazdową i wysiadł z niego sprawdzić, co się stało. Zobaczył pod samochodem leżącego na wznak J. Z ust i uszu poszkodowanego leciała krew, ciężko oddychał, charczał. Pracodawca z innym pracownikiem wyciągnęli go spod samochodu i ułożyli w pozycji ustalonej. Wezwano pogotowie. Do wypadku doszło na prostym odcinku drogi, przy bardzo dobrej widoczności, bez opadów. Karetka przyjechała po ok. 10 minutach. Ratownicy podjęli reanimację, wezwali jednocześnie drugą karetkę ze specjalnym zestawem reanimacyjnym. Pomimo ok. trzydziestominutowej akcji reanimacyjnej, w wyniku doznanych obrażeń wewnętrznych poszkodowany zmarł.
Jak ustalił inspektor badający wypadek, poszkodowany był dopuszczony do pracy po przeszkoleniu wstępnym w zakresie bhp i szkoleniach okresowych dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych. Jeśli chodzi o badania lekarskie, to dopuszczony był do pracy na podstawie nieaktualnego już orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do pracy na stanowisku. W zakładzie brak było dokumentacji potwierdzającej zapoznanie pracowników z oceną ryzyka zawodowego występującego na ich stanowiskach pracy.

Przyczyny wypadku

W celu ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku dokonano oględzin miejsca zdarzenia, przeanalizowano informacje uzyskane od świadków wypadku oraz zapoznano się z dokumentacją powypadkową opracowaną w zakładzie. Pozyskane w ten sposób informacje skonfrontowano z ustalonymi faktami i odniesiono do doznanych przez poszkodowanego obrażeń.
Ustalenia inspektora pracy:
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego: obecność poszkodowanego w strefie zagrożenia.
Wydarzenie powodujące uraz: potrącenie i najechanie na poszkodowanego.
Przyczyny wypadku ustalone przez inspektora:
– nieodpowiednie przejścia i dojścia – brak rozdzielonego ruchu pojazdów i pieszych;
– brak środków ochrony zbiorowej – barierek oddzielających ruch pieszych i pojazdów;
– wejście, wjechanie na obszar zagrożony bez upewnienia się, czy nie ma niebezpieczeństwa;
– lekceważenie przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, m.in. jazda bez korzystania z lusterka wewnętrznego (wysokość górnej krawędzi skrzyni samochodu od podłoża wynosiła 1,3 m);
– niedostateczna koncentracja uwagi kierowcy na wykonywanych czynnościach;
– zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem.
Ponadto w zakładzie nie było osób przeszkolonych w zakresie udzielania pierwszej pomocy oraz apteczki i instrukcji udzielania pierwszej pomocy.

Ustalenia zespołu powypadkowego

Inspektor pracy odniósł się też do pracy zespołu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku:
■ zespół rozpoczął pracę z jednodniowym opóźnieniem;
■ opis zdarzenia zawarty w protokole powypadkowym jest lakoniczny, o dużym stopniu ogólności;
■ zespół powypadkowy ustalił tylko część przyczyn, pominął przyczyny leżące po stronie pracodawcy: tj. nieoddzielenie pasa ruchu dla pieszych od drogi dla pojazdów, niesporządzenie
oceny ryzyka zawodowego uwzględniającego zagrożenia związane z poruszaniem się na terenie bazy zakładu, nieopracowanie zasad poruszania się po terenie bazy;
■ w zakładzie nie było rejestru wypadków przy pracy;
■ we wnioskach profilaktycznych zespół powypadkowy zalecił tylko omówienie z pracownikami okoliczności i przyczyn wypadku, pomijając np.:
– wykonanie i oznakowanie drogi komunikacyjnej i transportowej dla pojazdów i przejść dla pieszych, a jeżeli oznakowanie nie jest wystarczające dla zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia, miejsca niebezpieczne powinny być wyłączone z użytkowania poprzez ich odpowiednie wygrodzenie (bazę, bez odpowiedniego wygrodzenia, urządzono na terenie działki użytkowanej przez rodzinę pracodawcy);
– opracowanie zasad poruszania się po terenie bazy zarówno dla pieszych, jak i pojazdów, z uwzględnieniem przebywania na terenie osób trzecich niezwiązanych z prowadzoną działalnością;
– sporządzenie oceny ryzyka zawodowego uwzględniającej zagrożenia związane z poruszaniem się po terenie bazy zakładu.

Robert Kozela

okladka

Artykuł został opublikowany w miesięczniku Atest 07/2016

Zobacz pełny spis treści