Szukasz ochron indywidualnych? Może odpowiednich szkoleń? Zobacz co proponujemy w Katalogu BHP!

Toggle Bar

Amputacja ręki przez niesprawny taśmociąg

Typography

Opisywany wypadek przy pracy wydarzył się w zakładzie z branży drzewnej, produkującym głównie płyty wiórowe. Poszkodowany został pracownik legitymujący się prawie trzydziestoletnim stażem pracy w tym zakładzie. Z formalnego punktu widzenia w dniu wypadku pracował na swoim dotychczasowym, starym stanowisku, czyli jako rozwłókniacz drewna, a do nowego stanowiska jako nastawiacz maszyn dopiero się przyuczał pod okiem mechanika – mistrza zmianowego.

Andrzej Nowak

Nie posiadał jednak pisemnego powierzenia nowych obowiązków w formie aneksu do umowy o pracę, podobnie z instruktażem stanowiskowym – na dzień wypadku nie został jeszcze ukończony.
W związku ze zgłoszeniem wadliwości działania jednego z przenośników, mechanik – mistrz zmianowy polecił późniejszemu poszkodowanemu obserwację pracującego taśmociągu i ewentualną diagnozę usterki. Pracownik przy załączonym taśmociągu wszedł na podest remontowy (fot. 1) i tam doszło do wypadku poprzez wciągnięcie jego prawej ręki do bębna i w efekcie jej amputacji na wysokości barku. Podczas czynności wyjaśniających przełożony twierdził, że wydając polecenie obserwacji taśmociągu miał na myśli obserwację z poziomu podłogi bez wchodzenia na podest remontowy, natomiast poszkodowany wyjaśnił, że z poziomu podłogi obserwacja byłaby niedostateczna.
Analizowany wypadek przy pracy jest niestety kolejnym potwierdzeniem tezy, że przenośniki taśmowe należą do grupy maszyn i urządzeń stwarzających szczególne zagrożenie dla życia lub zdrowia osób je obsługujących. Problem ten dotyczy zwłaszcza przenośników wyprodukowanych kilkanaście czy kilkadziesiąt lat temu, bowiem użytkownicy (pracodawcy) niejednokrotnie nie zdają sobie sprawy z ogromnego przeskoku w dziedzinie podejścia do bezpieczeństwa maszyn i urządzeń, który nastąpił w związku z wejściem w życie ustawy z 2002 roku o systemie zgodności wraz z szeregiem aktów wykonawczych, będących implementacją wymagań dyrektyw europejskich do polskiego systemu prawnego. Obecnie produkowane przenośniki taśmowe są bezpieczne już na etapie ich projektowania, co jest warunkiem koniecznym, aby producent przed wprowadzeniem na rynek mógł wystawić takiemu produktowi deklarację zgodności i umieścić oznakowanie CE. Ich konstrukcja oraz system urządzeń ochronnych (w tym osłon) zapewnią bezpieczeństwo nie tylko podczas pracy w tzw. normalnych warunkach, ale również podczas wystąpienia sytuacji nietypowych, nadzwyczajnych, jak właśnie potknięcie, poślizgnięcie, zasłabnięcie, nieodpowiedzialne, brawurowe zachowanie pracownika itp.
Niestety, spora liczba przenośników starych, wysłużonych, niespełniających minimalnych wymogów bezpieczeństwa wciąż jest użytkowana w zakładach pracy. Stan techniczny przenośnika będącego przedmiotem niniejszej analizy jest niestety dość częstym widokiem w zakładach pracy.

Wymagania prawne

fot 2W myśl art. 215 i 216 kodeksu pracy pracodawca jest obowiązany zapewnić, aby stosowane maszyny i inne urządzenia techniczne gwarantowały bezpieczne i higieniczne warunki pracy, w szczególności zabezpieczały pracownika przed urazami, działaniem niebezpiecznych substancji chemicznych, porażeniem prądem elektrycznym, nadmiernym hałasem, działaniem drgań mechanicznych i promieniowania oraz szkodliwym i niebezpiecznym działaniem innych czynników środowiska pracy oraz aby uwzględniały zasady ergonomii. Jeżeli maszyny i inne urządzenia techniczne nie spełniają powyższych wymagań, pracodawca jest obowiązany wyposażyć je w odpowiednie zabezpieczenia.
Uszczegółowieniem tych kodeksowych zapisów jest rozdział 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki z 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy (DzU nr 191, poz. 1596, ze zm.), w którym zostały określone minimalne wymagania techniczne. Dotyczą one m.in. następujących aspektów: elementów sterowniczych; uruchamiania; ochrony przed zagrożeniami będącymi następstwem oderwania lub rozpadnięcia się części maszyn; ochrony przed elementami ruchomymi; oświetlenia miejsc i stanowisk pracy lub konserwacji maszyn; urządzeń ostrzegawczych – znaków i sygnałów bezpieczeństwa; stosowania maszyn zgodnie z przeznaczeniem; bezpieczeństwa przy konserwacji maszyn; odłączania od zasilania; bezpiecznego dostępu do różnych miejsc maszyny w związku z jej użytkowaniem.
Poza wspomnianym wyżej aktem wykonawczym, regulacje dotyczące bezpieczeństwa maszyn znaleźć mo­żemy w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j.: DzU z 2003 r., nr 169, poz. 1650, ze zm.) oraz, a właściwie przede wszystkim w odniesieniu do interesującego nas zagadnienia dotyczącego bezpieczeństwa obsługi przenośników, w rozporządzeniu Ministrów Pracy i Opieki Społecznej oraz Zdrowia z 19 marca 1954 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze przenośników (DzU nr 13, poz. 51), które co prawda zostało uchylone w 2014 r., jednak w czasie, gdy doszło do analizowanego wypadku przy pracy (2011 r.), było aktem obowiązującym.

Przyczyny techniczne

Czynnikiem technicznym związanym z zaistniałym zdarzeniem był przenośnik taśmowy służący do transportu surowca, a dokładniej – obszar (strefa) bębna zwrotnego (fot. 2) oraz rolek prowadzących taśmę przenośnika taśmowego. Sekwencja przebiegu zdarzeń wypadkowych należała do dość typowych: pracownik, który znalazł się na podeście remontowym, zbliżył rękę do niezabezpieczonej strefy niebezpiecznej, ewentualnie stracił równowagę, wskutek czego nastąpiło pochwycenie przez ruchome elementy napędu i amputacja urazowa kończyny górnej. Nieprawidłowość polegająca na braku zabezpieczenia strefy niebezpiecznej przed dostępem osób obsługujących urządzenie stanowi naruszenie przepisów:
• Kodeksu pracy:
Art. 215. Pracodawca jest obowiązany zapewnić, aby stosowane maszyny i inne urządzenia techniczne:
1) zapewniały bezpieczne i higieniczne warunki pracy, w szczególności zabezpieczały pracownika przed urazami (…).
Art. 216 § 1. Pracodawca wyposaża w odpowiednie zabezpieczenia maszyny i inne urządzenia techniczne, które nie spełniają wymagań określonych w art. 215.
• Rozporządzenia MPiPS w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy:
§ 55.1. Elementy ruchome i inne części maszyn, które w razie zetknięcia się z nimi stwarzają zagrożenie, powinny być do wysokości co najmniej 2,5 m od poziomu podłogi (podestu) stanowiska pracy osłonięte lub zaopatrzone w inne skuteczne urządzenia ochronne, z wyjątkiem przypadków, gdy spełnienie tych wymagań nie jest możliwe ze względu na funkcję maszyny.
• Rozporządzenia MG w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy:
§ 15.3. W przypadku wystąpienia ryzyka bezpośredniego kontaktu z ruchomymi częściami maszyn, mogącego powodować wypadki, stosuje się osłony lub inne urządzenia ochronne, które zapobiegałyby dostępowi do strefy zagrożenia (…).
§ 34. Maszyny nabyte przed dniem 01.01.2003 r. powinny być w terminie do dnia 01.01.2006 r. dostosowane do minimalnych wymagań dotyczących maszyn (…).
• Rozporządzenia Ministrów Pracy i Opieki Społecznej oraz Zdrowia z 19 marca 1954 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze przenośników:
§ 4. Urządzenie nośne i instalacja przenośnika powinny być zbudowane w sposób zapewniający bezpieczeństwo pracy.
§ 28. Przenośniki taśmowe stałe powinny posiadać osłony rolek i bębnów prowadzących.

Przyczyny organizacyjne

Poszkodowany nie odbył instruktażu stanowiskowego w związku ze zmianą przezeń stanowiska pracy kilkanaście dni przed wypadkiem, co stanowi naruszenie rozporządzenia Ministra Gospodarki z 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (DzU z 2004 r., nr 180, poz. 1860, ze zm.): § 11. 1. Instruktaż stanowiskowy przeprowadza się przed dopuszczeniem do wykonywania pracy na określonym stanowisku (…) 2) pracownika przenoszonego (…).
Ponadto poszkodowanemu nie przekazano instrukcji bhp przy obsłudze przenośnika za pisemnym potwierdzeniem odbioru, do czego obligował § 84 ust. 2 rozporządzenia z 19 marca 1954 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze przenośników.
Naruszony został również § 27 tego rozporządzenia – w zakresie wykonywania oraz dokumentowania przeglądów technicznych przenośnika taśmowego – przegląd techniczny powinien być wykonywany co 3 miesiące, a jego wynik odnotowany w formie pisemnej.
W toku postępowania podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy dopuszczalna jest sytuacja wykonania innego zadania niż te, które są przewidziane dla danego stanowiska, na polecenie przełożonego lub bez polecenia, ale w ewidentnym interesie pracodawcy? Warunkiem w takim przypadku jest posiadanie przez pracownika koniecznych umiejętności i kwalifikacji niezbędnych do zrealizowania zleconego zadania. W przypadku poszkodowanego wykonanie czynności pomocniczych przy diagnozie awarii przenośnika nie odbiegało w sposób znaczący od pracy wykonywanej na co dzień. Z punktu widzenia zdroworozsądkowego odpowiedź na pytanie brzmi: tak, biorąc zwłaszcza pod uwagę zawód (tokarz) oraz doświadczenie zawodowe, z punktu widzenia formalnego – nie, gdyż uprzednio nie został poddany instruktażowi stanowiskowemu w związku ze zmianą stanowiska.
Warto dodać, że do wykonywania przedmiotowych czynności wystarczająca była wiedza przeciętnego człowieka. Obserwacja pracy taśmociągu nie wymaga jakichś szczególnych kwalifikacji czy nadmiernie szerokiej wiedzy i może być wykonana przez człowieka o przeciętnym poziomie wiedzy, przestrzegającego oczywiście podstawowych zasad bezpieczeństwa związanych z bezpośrednim sąsiedztwem elementów maszyny będącej w ruchu.

Przyczyny ludzkie

Obowiązek przestrzegania przepisów oraz zasad bhp zalicza się do podstawowych obowiązków pracowniczych (art. 100 § 2 p. 3 k.p.). Zwrócenia uwagi wymaga fakt, że ustawodawca wyłącznie w tym jednym miejscu w odniesieniu do obowiązków stosuje określenie PODSTAWOWY. Katalog najważniejszych obowiązków pracownika w zakresie bhp zawarto w art. 211 k.p. Zgodnie z tym przepisem pracownik jest w szczególności zobowiązany:
- znać przepisy i zasady bhp, brać udział w szkoleniu i instruktażu z tego zakresu oraz poddawać się wymaganym egzaminom sprawdzającym,
- wykonywać pracę w sposób zgodny z przepisami i zasadami bhp oraz stosować się do wydawanych w tym zakresie poleceń i wskazówek przełożonych,
- dbać o należyty stan maszyn, urządzeń, narzędzi i sprzętu oraz o porządek i ład w miejscu pracy,
- stosować środki ochrony zbiorowej, a także używać przydzielonych środków ochrony indywidualnej oraz obuwia i odzieży roboczej, zgodnie z ich przeznaczeniem,
- poddawać się wstępnym, okresowym i kontrolnym oraz innym zaleconym badaniom lekarskim i stosować się do wskazań lekarskich,
- niezwłocznie zawiadomić przełożonego o zauważonym w zakładzie pracy wypadku albo zagrożeniu życia lub zdrowia ludzkiego oraz ostrzec współpracowników, a także inne osoby znajdujące się w rejonie zagrożenia, o grożącym im niebezpieczeństwie,
- współdziałać z pracodawcą i przełożonym w wypełnianiu obowiązków dotyczących bhp.
Przepisy art. 211 k.p. stanowią zatem rozwinięcie i uszczegółowienie treści obowiązków pracowniczych wskazanych w art. 100 § 2 p. 3 k.p. Obowiązek przestrzegania przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy wiąże pracownika bez względu na to, czy pracodawca spełnia w sposób należyty swoje obowiązki wobec niego, czy też nie. Ma on charakter bezwzględny i dotyczy wszystkich pracowników bez względu na rodzaj umowy o pracę. Zawarty w tym przepisie katalog wymaganych zachowań nie jest wyczerpujący. Obowiązki pracownika określone w art. 211 Kodeksu pracy mają charakter podstawowy i przykładowy, o czym świadczy użyty zwrot „w szczególności”. Na pełną treść obowiązku pracownika składają się powinności określone w różnych innych aktach prawnych (w tym wewnątrzzakładowych), uściślających zasady postępowania w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy.
Pracownik dysponuje jednocześnie możliwością odstąpienia od wykonywania pracy, jeżeli występujące w miejscu pracy czynniki stwarzają groźbę dla zdrowia lub życia pracownika bądź innych pracowników, a także osób trzecich. W razie gdy warunki pracy nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pracownika albo gdy wykonywana przez niego praca grozi takim niebezpieczeństwem innym osobom – pracownik ma prawo powstrzymywania się od wykonywania pracy, zawiadamiając o tym niezwłocznie przełożonego (art. 210 § 1 k.p.). Zgodnie z art. 210 § 2 k.p., jeżeli powstrzymanie się od wykonywania pracy nie usuwa zagrożenia, o którym wyżej mowa, pracownik ma prawo oddalić się z miejsca zagrożenia, zawiadamiając o tym niezwłocznie przełożonego. Za czas powstrzymania się od wykonywania pracy (art. 210 § 1 k.p.) lub oddalenia się z miejsca zagrożenia (art. 210 § 2 k.p.) pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia. Pracownik nie może ponosić jakichkolwiek niekorzystnych dla niego konsekwencji z powodu powstrzymania się od pracy lub oddalenia się z miejsca zagrożenia w przypadkach określonych w art. 210 § 1 i 2 k.p. (art. 210 § 21 k.p.).
Odnosząc powyższe do analizowanego zdarzenia wypadkowego należy stwierdzić, że zachowanie poszkodowanego bezpośrednio przed wypadkiem polegające na wejściu w obszar strefy niebezpiecznej i manipulowanie rękoma w okolicy nabiegu taśmy na bęben zwrotny przenośnika nie było właściwe i stało w sprzeczności z przytoczonymi wyżej powinnościami pracowniczymi określonymi w ustawie Kodeks pracy, jak również w przywołanych wyżej rozporządzeniach.
Nie bez znaczenia pozostaje również fakt, że poszkodowany legitymował się prawie trzydziestoletnim stażem pracy w zakładzie, jego zawód wyuczony to tokarz, zatem ewentualne argumenty o nieznajomości zagrożenia czy zaskoczeniu nie mogą być poważnie brane pod uwagę.
Jak sam powiedział po wypadku: „wiedziałem o tym, że nie wolno dokonywać napraw przy włączonych maszynach”.

Wnioski

Przebieg wypadku był dość typowy. Pierwotnymi przyczynami były wskazane wcześniej nieprawidłowości (braki) leżące po stronie technicznej, które w jednoczesnym zestawieniu z nieprawidłowym (niebezpiecznym) zachowaniem pracownika doprowadziły do tragicznego efektu w postaci wypadku. Gdyby nie łączne wystąpienie dwóch grup przyczyn (techniczne, ludzkie), do wypadku by nie doszło.

Andrzej Nowak

biegły sądowy z zakresu bhp, laureat ZŁOTYCH SZELEK

okladka

Artykuł został opublikowany w miesięczniku Atest 01/2016

Zobacz pełny spis treści

lakeland