Szukasz ochron indywidualnych? Może odpowiednich szkoleń? Zobacz co proponujemy w Katalogu BHP!

Toggle Bar

Ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku przy pracy

Typography

Wypadki przy pracy są zdarzeniami złożonymi. Ich powstanie jest wynikiem kombinacji zdarzeń technicznych, środowiskowych, ludzkich i organizacyjnych. Dlatego też w wyjaśnianiu przyczyn powstawania wypadków niezbędne jest określenie niezgodności z przyjętymi standardami dotyczącymi: ludzi i ich zachowania, środowiska pracy, wyposażenia i materiałów, wykonywanych zadań, zarządzania i organizacji pracy.

Jarosław Chmielewski

Wypadek przy pracy jest zwykle kombinacją wielu pojedynczych zdarzeń wzajemnie ze sobą powiązanych. W badaniach wypadków zakłada się, że do wypadku prowadzi szereg przyczyn (zasada wieloprzyczynowości), a także, że wypadek powstaje w wyniku załamania się pewnego systemu, tzw. dysfunkcji systemu.
Sposób postępowania w razie wypadku przy pracy, ze względu na rangę problemu, jest przedmiotem szczegółowej regulacji prawnej. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonują pracodawcy w stosunku do ubezpieczonych, będących pracownikami, a w stosunku do pozostałych ubezpieczonych – podmioty określone w art. 5 ust. 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.). Po wypadku zbiorowym postępowanie powypadkowe prowadzi się dla każdego poszkodowanego oddzielnie.
Ustalenia poczynione przez zespoły powypadkowe pozostawiają wiele niedomówień i niejasności w obszarze przyczyn i okoliczności wypadków przy pracy. Uchybienia te są szczególnie widoczne w obszarze ustaleń dotyczących nieprzestrzeganie przez pracodawcę przepisów prawa pracy w odniesieniu do zaistniałych wypadków przy pracy zakwalifikowanych jako ciężkich i śmiertelnych.
Zespoły powypadkowe niejednokrotnie nie wykazują żadnych uchybień po stronie pracodawcy, czyniąc to świadomie w „interesie pracodawcy”, wynika to z faktu, iż członkowie zespołów są pracownikami powołanymi przez pracodawcę.
W przypadku sporu z pracodawcą w obszarze ustaleń przyczyn i okoliczności wypadku przy pracy, poszkodowany ma prawo wystąpić do sądu pracy z żądaniem ustalenia, że dane zdarzenie jest wypadkiem przy pracy, do którego przyczynił się pracodawca poprzez zaniedbania w obszarze bezpiecznej organizacji procesu pracy. Pracownik może zwrócić się do Państwowej Inspekcji Pracy o pomoc w zgromadzeniu potrzebnej dokumentacji będącej materiałem dowodowym w postępowaniu przed sądem.

Jak wykazano wcześniej, ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku przy pracy dokonuje zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę. To także zespół powypadkowy ma stwierdzić nieprzestrzeganie przez pracodawcę przepisów prawa pracy, w szczególności zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia.
Pozyskanie wiedzy specjalistycznej wiąże się z przeprowadzeniem badania wypadku nie tylko pod kątem tezy dowodowej i pytań wynikających z postanowienia, ale także pod kątem przestrzegania przepisów i zasad bhp w odniesieniu do całości okoliczności poprzedzających sam wypadek.
Badanie wypadków ma na celu zidentyfikowanie przyczyn i okoliczności wypadków oraz ma również wskazać osoby winne jego zaistnienia. Do badania wypadków przy pracy stosowane są metody o różnych sposobach systematyzowania informacji i różnych drogach dochodzenia do przyczyn wypadku. Metody te często wykorzystują lub są oparte o modele wypadków przy pracy lub też stanowią określony tryb postępowania w identyfikowaniu przyczyn wypadków.

Osoby badające wypadki przy pracy (członkowie zespołu) – powinny zgromadzić przede wszystkim informacje dotyczące wydarzenia wypadkowego.

Do podstawowych działań należą:
  a) przeprowadzenie oględzin miejsca wypadku (o ile jest taka możliwość) lub zapoznanie z materiałem zdjęciowym,
  b) analiza zebranego materiału dowodowego z wysłuchania poszkodowanego i świadków,
  c) przegląd istniejącej dokumentacji dotyczącej stanowiska pracy oraz wszystkich dokumentów z tym związanych,
  d) uporządkowanie faktów i określenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn wydarzenia,
  e) dokonać prawnej kwalifikacji wypadku – zgodnie z art. 3 ust. 1 i 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

Trudno jednoznacznie mówić o istnieniu konkretnej metodyki badania wypadków. Istotne jest, aby zastosowana metodyka pozwalała na ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku, zaś w dalszej analizie wykazała uchybienia, zaniedbania, lekceważenie przepisów bhp, a także wskazała winnego tych nieprawidłowości. 

Wypadki przy pracy są zdarzeniami złożonymi. Ich powstanie jest wynikiem kombinacji zdarzeń technicznych, środowiskowych, ludzkich i organizacyjnych. Dlatego też w wyjaśnianiu przyczyn powstawania wypadków niezbędne jest określenie niezgodności z przyjętymi standardami dotyczącymi: ludzi i ich zachowania, środowiska pracy, wyposażenia i materiałów, wykonywanych zadań, zarządzania i organizacji pracy.

Jarosław Chmielewski

Wypadek przy pracy jest zwykle kombinacją wielu pojedynczych zdarzeń wzajemnie ze sobą powiązanych. W badaniach wypadków zakłada się, że do wypadku prowadzi szereg przyczyn (zasada wieloprzyczynowości), a także, że wypadek powstaje w wyniku załamania się pewnego systemu, tzw. dysfunkcji systemu.
Sposób postępowania w razie wypadku przy pracy, ze względu na rangę problemu, jest przedmiotem szczegółowej regulacji prawnej. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonują pracodawcy w stosunku do ubezpieczonych, będących pracownikami, a w stosunku do pozostałych ubezpieczonych – podmioty określone w art. 5 ust. 1 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.). Po wypadku zbiorowym postępowanie powypadkowe prowadzi się dla każdego poszkodowanego oddzielnie.
Ustalenia poczynione przez zespoły powypadkowe pozostawiają wiele niedomówień i niejasności w obszarze przyczyn i okoliczności wypadków przy pracy. Uchybienia te są szczególnie widoczne w obszarze ustaleń dotyczących nieprzestrzeganie przez pracodawcę przepisów prawa pracy w odniesieniu do zaistniałych wypadków przy pracy zakwalifikowanych jako ciężkich i śmiertelnych.
Zespoły powypadkowe niejednokrotnie nie wykazują żadnych uchybień po stronie pracodawcy, czyniąc to świadomie w „interesie pracodawcy”, wynika to z faktu, iż członkowie zespołów są pracownikami powołanymi przez pracodawcę.
W przypadku sporu z pracodawcą w obszarze ustaleń przyczyn i okoliczności wypadku przy pracy, poszkodowany ma prawo wystąpić do sądu pracy z żądaniem ustalenia, że dane zdarzenie jest wypadkiem przy pracy, do którego przyczynił się pracodawca poprzez zaniedbania w obszarze bezpiecznej organizacji procesu pracy. Pracownik może zwrócić się do Państwowej Inspekcji Pracy o pomoc w zgromadzeniu potrzebnej dokumentacji będącej materiałem dowodowym w postępowaniu przed sądem.

Jak wykazano wcześniej, ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku przy pracy dokonuje zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę. To także zespół powypadkowy ma stwierdzić nieprzestrzeganie przez pracodawcę przepisów prawa pracy, w szczególności zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia.
Pozyskanie wiedzy specjalistycznej wiąże się z przeprowadzeniem badania wypadku nie tylko pod kątem tezy dowodowej i pytań wynikających z postanowienia, ale także pod kątem przestrzegania przepisów i zasad bhp w odniesieniu do całości okoliczności poprzedzających sam wypadek.
Badanie wypadków ma na celu zidentyfikowanie przyczyn i okoliczności wypadków oraz ma również wskazać osoby winne jego zaistnienia. Do badania wypadków przy pracy stosowane są metody o różnych sposobach systematyzowania informacji i różnych drogach dochodzenia do przyczyn wypadku. Metody te często wykorzystują lub są oparte o modele wypadków przy pracy lub też stanowią określony tryb postępowania w identyfikowaniu przyczyn wypadków.

Osoby badające wypadki przy pracy (członkowie zespołu) – powinny zgromadzić przede wszystkim informacje dotyczące wydarzenia wypadkowego.

Do podstawowych działań należą:
  a) przeprowadzenie oględzin miejsca wypadku (o ile jest taka możliwość) lub zapoznanie z materiałem zdjęciowym,
  b) analiza zebranego materiału dowodowego z wysłuchania poszkodowanego i świadków,
  c) przegląd istniejącej dokumentacji dotyczącej stanowiska pracy oraz wszystkich dokumentów z tym związanych,
  d) uporządkowanie faktów i określenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn wydarzenia,
  e) dokonać prawnej kwalifikacji wypadku – zgodnie z art. 3 ust. 1 i 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

Trudno jednoznacznie mówić o istnieniu konkretnej metodyki badania wypadków. Istotne jest, aby zastosowana metodyka pozwalała na ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku, zaś w dalszej analizie wykazała uchybienia, zaniedbania, lekceważenie przepisów bhp, a także wskazała winnego tych nieprawidłowości. 

Ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku przy pracy cd.

Badając wypadki przy pracy, możemy posłużyć się znanymi z literatury metodami badania przyczyn wypadków , do których zaliczamy m.in.:
- Metoda TOL,
- Metoda analizy bezpieczeństwa pracy,
- Metoda analizy „Co-gdy”,
- Metoda analizy awarii i ich skutków,
- Metoda analizy drzewa niezdatności (drzewa błędów),
- Analiza drzewa przyczyn,
- Diagram Ishikawy,
- Metoda badania wypadku za pomocą analizy odchyleń (analizy zmian),
- Metoda „4 x dlaczego?”,
- Metoda MORT,
- Metoda WAIT.

Metody badania wypadków przy pracy opracowano w celu identyfikowania możliwie wszystkich prawdopodobnych przyczyn wypadku i ustaleniu sekwencji zdarzeń prowadzących do wypadku. Nie każda z metod jest w stanie wykryć wszystkie przyczyny wypadku. Część metod, np. metody oparte o schematy logiczne (drzewa błędów, drzewa zdarzeń i drzewa przyczyn), ułatwiają śledzenie sekwencji zdarzeń wypadkowych, a dopiero głębsza analiza poszczególnych elementów schematów logicznych pozwala na ustalenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn wypadku. Niektóre z metod poszukują przyczyn głównie w elementach techniki, inne poszukują przyczyn przede wszystkim w sferze zarządzania (MORT). Zasadnicze różnice w podejściu do badania wypadków występują przede wszystkim w takich metodach, jak metoda transferu energii i metoda analizy odchyleń. Porównanie analiz prowadzonych przy pomocy tych dwóch metod potwierdza, że tylko część przyczyn leży we wspólnym obszarze zagadnień obejmowanych przez te metody.
Różnice występujące w wykrywaniu przyczyn skłaniają do łączenia ze sobą różnych podejść w badaniu wypadków przy pracy. Przykładem łączenia metod w przypadku złożonych wypadków przy pracy jest połączenie wykrywania przyczyn za pomocą np. metody „Co-gdy” i następnie ich grupowania w diagramie Ishikawy. Innym przykładem jest metoda MORT, łącząca w sobie podejścia analizy energii, analizy odchyleń, technikę drzewa błędów oraz analizę zdarzeń i czynników przyczynowych.

Jedną z najbardziej znanych w literaturze i rozpowszechnionych w codziennej pracy przy analizie wypadków przy pracy jest Metoda TOL. Metoda ustalania przyczyn technicznych, organizacyjnych i ludzkich – TOL należy do najbardziej rozpowszechnionych i najchętniej stosowanych metod badania wypadków. Analiza metodą TOL zakłada, że każdy wypadek jest wynikiem przyczyn technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L) . Biegły analizuje zebrane materiały, grupując je. Analizowane są przyczyny techniczne, następnie wszelkie elementy organizacyjne, a na koniec określa się przyczyny, których źródłem może być człowiek. W wyniku analizy tych trzech elementów ustala się przyczyny pośrednie wypadku. Ważne jest ustalenie powiązań pomiędzy poszczególnymi grupami przyczyn. Rozpatrywanie przyczyn może być także rozszerzone o inne grupy przyczyn, zgodnie z przedstawionym wcześniej modelem, obejmującym pięć grup przyczynowych.
Metody stosowane do badania wypadków przy pracy charakteryzują się różnym sposobem systematyzowania i analizowania informacji w dochodzeniu do przyczyn wypadku. Każda z przedstawionych metod badania wypadków zawiera pewne usystematyzowane podejście. Niezależnie od przyjętego sposobu postępowania istotne jest, aby zebrane w trakcie badania wypadku informacje stanowiły fakty. Zidentyfikowane fakty należy zapisywać w sposób jednoznaczny.
Metody badania wypadków przy pracy opracowano w celu identyfikowania możliwie wszystkich prawdopodobnych przyczyn wypadku i ustaleniu sekwencji zdarzeń prowadzących do wypadku. Nie każda z metod jest w stanie wykryć wszystkie przyczyny wypadku. Część metod, np. metody oparte o schematy logiczne (drzewa błędów, drzewa zdarzeń i drzewa przyczyn) ułatwiają śledzenie sekwencji zdarzeń wypadkowych, a dopiero głębsza analiza poszczególnych elementów schematów logicznych pozwala na ustalenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn wypadku. Niektóre z metod poszukują przyczyn głównie w elementach techniki, inne poszukują przyczyn przede wszystkim w sferze zarządzania czy w czynniku ludzkim.
Można zastosować np. Listę kontrolną – tabela nr 1 bądź też wypracować swój własny model badania okoliczności i przyczyn wypadków. Ważne jest w tym przypadku właściwe wnioskowanie i zachowanie ciągu logicznego postępowania w dochodzeniu do ustalenia obiektywnych okoliczności i przyczyn zaistnienia zdarzenia, jak również poprzedzających go okoliczności. Różnice w podejściu do analizy wypadków przy pracy obrazuje tabela nr 2 .

Kliknij na grafikę, aby otworzyć plik pdf.

tabela-1 tabela-2

Poniższe zestawienie metod nie wyczerpuje wszystkich zagadnień związanych z analizą wypadków przy pracy, jedynie wskazuje konieczność korzystania przez organy postępowania procesowego z osób posiadających wiedzę specjalistyczną niezbędną do wykazania wszystkich okoliczności i przyczyn zaistnienia wypadków przy pracy i właściwe wnioskowanie na tej podstawie w celu udzielenia wyczerpujących odpowiedzi na pytania wynikające z postanowienia o powołaniu biegłego.

W poszczególnych ogniwach łańcucha zdarzeń doprowadzających do zaistnienia wypadku przy pracy uwzględnia się pojęcie pośredniego sprawstwa zagrożenia (dalekiego i bliskiego) oraz pojęcie bezpośredniego sprawstwa wypadku i sprawstwa aktywizacji zagrożenia . Graficznie przedstawia to poniższy schemat.

tabela-3

Ustalenie przyczyn i okoliczności wypadku przy pracy cd.

W psychologii pracy, a szczególności w psychologii bezpieczeństwa wypadkowego wyróżnia się (także do celów profilaktycznych) niżej wymienione pojęcia sprawstwa zagrożenia wypadkowego:
- sprawstwo pośrednie dalekie zagrożenia wypadkiem,
- sprawstwo pośrednie bliskie zagrożenia wypadkiem,
- sprawstwo bezpośrednie zagrożenia wypadkiem wraz ze sprawstwem aktywizacji bezpośredniego zagrożenia,
- poszkodowany w wypadku.
Przez pojęcie „sprawstwo” w odniesieniu do wypadku przy pracy przede wszystkim należy rozumieć błędne działanie, zachowanie (postawę) lub reagowanie człowieka. Niekiedy przez to pojęcie można również rozumieć stan lub przemiany zachodzące w środkach materialnych (skład substancji, wady materiału, reakcje fizykochemiczne, różne rodzaje energii, siły przyrody itp.), które doprowadziły do bezpośredniego zagrożenia wypadkiem.
Natomiast możliwość wystąpienia bezpośrednich zagrożeń wypadkowych z wyżej wymienionych przyczyn (skład substancji, wady materiałowe, rekcje fizykochemiczne, siły przyrody itp.) w każdym przypadku powinni przewidywać konkretni ludzie – pośredni sprawcy zagrożeń. Dlatego od kierowników zespołów ludzkich, technologów, projektantów, konstruktorów, wyższego i średniego dozoru i innych osób wymaga się odpowiednich kwalifikacji i wyobraźni, ukierunkowanej na myślenie wypadkoznawcze – profilaktyczne, uświadomienie ryzyka.

Błędne lub niezgodne z wymaganiami bezpieczeństwa pracy decyzje, założenia i rozwiązania projektowe, konstrukcyjne, materiałowe, technologiczne i organizacyjne mogą stanowić pierwotne źródło powstania zagrożenia wypadkowego na stanowisku pracy

Podczas prowadzenia analizy i badania powypadkowego możemy się zetknąć nawet z taką sytuacją w pojmowaniu pojęcia sprawstwa i sprawcy, że jedna i ta sama osoba jest jednocześnie: dalekim pośrednim sprawcą zagrożenia, bliskim pośrednim sprawcą zagrożenia, bezpośrednim sprawcą zagrożenia, bezpośrednim sprawcą zagrożenia, bezpośrednim sprawcą aktywizacji zagrożenia oraz poszkodowanym w wypadku.
Ogniwo pośrednich przyczyn zagrożenia wypadkowego jest integralnie związane z pojęciem pośredniego sprawcy tych zagrożeń, a więc z konkretnymi osobami – pośrednimi sprawcami zagrożenia wypadkowego.

Błędne lub niezgodne z wymaganiami bezpieczeństwa pracy decyzje, założenia i rozwiązania projektowe, konstrukcyjne, materiałowe, technologiczne i organizacyjne mogą stanowić pierwotne źródło powstania zagrożenia wypadkowego na stanowisku pracy (I ogniwo).
Również niezgodne z wymaganiami bezpieczeństwa pracy działania organizatora produkcji (pracy) i dozoru podczas bieżącej pracy zakładu może być pośrednim źródłem powstania zagrożenia lub nasilenia zagrożenia już istniejącego (I ogniwo). Wyróżniamy pośrednie sprawstwo ryzyka zagrożenia – dalekie i bliskie.
Powstałe zagrożenie bezpośrednie może być związane z czynnikiem technicznym (T), z organizacją (O), z czynnikiem ludzkim (L). Może też być związane jednocześnie ze wszystkimi trzema czynnikami. Na tym etapie (II ogniwo) czeka zagrożenie bezpośrednie wypadkowe, aby przy zadziałaniu czynnika aktywizującego (III ogniwo) przekształcić się w zdarzenie potencjalnie wypadkowe przy pracy lub wypadek przy pracy (IV ogniwo).

Czynnik aktywizujący zagrożenia bezpośrednie wypadkowe może wynikać z działania ludzkiego (np. nieprawidłowego zachowania się pracownika), sposobu organizacji pracy (np. nieświadome błędne działanie w strefie bezpośredniego zagrożenia), z przyczyn technicznych (np. powstanie iskry w wyniku krótkiego spięcia w przewodzie elektrycznym), z sił przyrody (np. duża fala, wiatr, piorun).
Metodą pozwalającą na uchwycenie poszczególnych ogniw łańcucha przyczyn, doprowadzających do zaistnienia ryzyka wypadkowego lub powstania wypadku przy pracy, jest prospektywna i retrospektywna analiza przyczyn.
O przyczynowości mówimy wówczas gdy dwa zjawiska zachowują się względem siebie jak przyczyna i skutek. Zadaniem analizy przyczyn powstawania zagrożenia i wypadku przy pracy jest więc wykrycie związków przyczynowych w przebiegu ich powstawania. Dążeniem biegłego powinno być ujawnienie wszystkich mechanizmów decydujących o zaistnieniu pośredniej przyczyny zagrożenia wypadkowego, w każdym z obszarów TOL, które w konsekwencji doprowadziły do wypadku przy pracy. Oznacza to, że należy po odtworzeniu całokształtu zjawisk towarzyszących powstaniu zagrożenia lub wypadkowi przy pracy, dążyć do ustalenia poszczególnych ogniw łańcucha ich przyczyn.

Wypadek przy pracy to nie tylko ból i cierpienie dla poszkodowanego, ale także konieczność podjęcia właściwych działań przez pracodawcę. Pomocnym w tym będą prawidłowe i rzetelne ustalenia powołanego przez niego zespołu powypadkowego. Jak wspomniano wcześniej, zakres działania zespołu powypadkowego został określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z 01 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. z 2009 r., Nr 105, poz. 870).

Musimy pamiętać, że podstawowym celem ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy jest podjęcie działań zapobiegających zaistnieniu podobnego zdarzenia w przyszłości. Zapobieganie wypadkom jest najbardziej skuteczne wtedy, gdy obejmuje cały kompleks poczynań profilaktycznych. Możemy tu wymienić niektóre z nich: nadzór na stanem technicznym maszyn i urządzeń, odpowiednie zabezpieczenie – w tym konstrukcja maszyn i urządzeń, zmniejszająca zagrożenia i ułatwiająca błędną pracę, odpowiednie szkolenie pracowników w zakresie bhp, zapoznawanie pracowników z ryzykiem zawodowym, pomniejszanie zmęczenia pracą i dbałość o przyjazne stosunki wśród załogi.
Większość tych działań leży w bezpośrednim obszarze działalności zawodowej pracowników służby bhp. Należy więc pamiętać o tym, że prawidłowo dokonana analiza wypadku przy pracy nie tylko wykaże nieprawidłowości leżące po stronie pracodawcy i osób kierujących pracownikami w obszarze organizacji procesu pracy, ale przede wszystkim będzie pomocna w podnoszeniu jakości i efektywności pracy służby bhp.

Jarosław Chmielewski

Warszawska Wyższa Szkoła Ekonomiczna

okladka

Artykuł został opublikowany w miesięczniku Praca i Zdrowie 04/2011

W tym wydaniu m.in.:

- Urządzenia kotwiczące - norma EN 795.
- Zarządzanie ochroną zdrowia na budowach w UE - cz. I.
- Ocena ryzyka zawodowego na stanowisku magazyniera.
- Sen kierowcy w aspekcie bezpieczeństwa na drodze.
- Pozytywne konsekwencje negatywnej informacji. Jak udzielać informacji zwrotnej.

Zobacz pełny spis treści