Szukasz ochron indywidualnych? Może odpowiednich szkoleń? Zobacz co proponujemy w Katalogu BHP!

Toggle Bar

Błędy w obsłudze urządzenia transportowego

Typography

Marian S. zatrudniony był jako pracownik produkcyjny, na podstawie umowy o pracę na czas określony, w firmie S. Zakład produkował stroiki świąteczne. Największe natężenie prac występowało w listopadzie i grudniu każdego roku. Dla celów produkcyjnych firma posiadała własną plantację świerków. Proces produkcyjny odbywał się wzdłuż linii transportowej, na której były przetaczane po torach wózki. Na nich układano i kompletowano wyroby dekoracyjne.

Jerzy Szewczyk

Po ich wypełnieniu, kierowane były do tzw. foliarki, gdzie dekoracje poddane ruchowi obrotowemu owijane były folią. Następnie inni pracownicy, a wśród nich Marian S. wyprowadzali wózki do bram hali, za którą oczekiwały samochody odbiorców. Potem wózki znowu włączano w linię produkcyjną. Stanowiska kompletowania znajdowały się ok. 30 m od początku linii montażowej.
Aby nie transportować każdego wózka oddzielnie i nie wracać z każdym na początek linii transportowej, wprowadzono specjalny system przepychania wózków. Obejmował on strefę przyjmowania, z której wózek był popychany do poprzedzającego go. Między szynami znajdowały się dwa zaczepy, które od spodu popychały wózek. Zabezpieczały jednocześnie przed cofnięciem poprzedniego i wprowadzeniem następnego. Możliwe to było tylko wtedy, gdy zaczepy chowały się w podłogę urządzenia.
Zgodnie z protokołem powypadkowym, poszkodowany otrzymał od prezesa firmy polecenie przetransportowania kilku zafoliowanych wózków do rampy załadowczej. W tej czynności przeszkadzały mu stojące obok puste wózki. Postanowił wypchnąć je przez urządzenie do wypychania. Po pierwszym pchnięciu automat nie zadziałał, więc ponowił próbę pchając następny wózek. Oba wózki ruszyły pokonując opór zapadek. Zaskoczony pracownik siłą bezwładności przesunął się o ok. 1,5 m. Wypychające elementy, wracając, przycisnęły jego prawą stopę. Tylko dzięki pomocy kolegów z sąsiedniego stanowiska, którzy zerwali wąż ciśnieniowy, stopę uwolniono.
Marian S. doznał złamania palców prawej stopy i zmiażdżenia śródstopia. Po pewnym czasie amputowano mu dwa palce.
Poszkodowany otrzymał jednorazowe odszkodowanie z tytułu 25% uszczerbku na zdrowiu z powodu wypadku oraz rentę przyznaną przez ZUS. Następnie skierował pozew przeciwko pracodawcy do Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych na drogę postępowania cywilnego.
W piśmie procesowym powoda pełnomocnik poszkodowanego podniósł, że nieprawdą jest, iż został przeszkolony w jakimkolwiek zakresie, że zapoznano go z regulaminem oraz zabroniono wykonywać czynności spoza jego zakresu obowiązków. Ponadto zaznaczył, że maszyna nie posiadała dokumentacji techniczno-ruchowej oraz instrukcji obsługi.

Polecenie wypychania wózków wydał powodowi prezes firmy, ale nie było to polecenie obsługi urządzenia. Marian S. doznał złamania palców prawej stopy i zmiażdżenia śródstopia. Po pewnym czasie amputowano mu dwa palce. 

Przyczyny wypadku

Protokół powypadkowy zawierał w opisie przebiegu wypadku sformułowania, iż poszkodowany uznał, że obserwując obsługę automatu, zna jego zasady działania. Nieświadomy zagrożenia, działając w dobrej wierze, postanowił wypchnąć przeszkadzające mu wózki.
Wśród przyczyn wypadku protokół wymieniał "samowolne uruchomienie automatu przez osoby nieuprawnione, nieznajomość zagrożenia, zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem". Poza tym ustalono także, iż pracownik nie miał wiedzy o występujących zagrożeniach.
Zespół powypadkowy nie dostrzegł naruszenia przepisów bhp ze strony poszkodowanego ani ze strony pracodawcy.

Protokół został zatwierdzony przez pracodawcę.
Wejście kierownika zakładu w sferę bezpośredniego kierowania pracownikiem rodzi zawsze pytanie - czy w ślad za poleceniami realizowane są funkcje egzekucyjne przestrzegania przez pracownika przepisów i zasad bhp tak, jak tego wymaga art. 212 kodeksu pracy. System nadzoru staje się nieszczelny.
Według pełnomocnika poszkodowanego uległ on wypadkowi na skutek "rażących niedbałości firmy i sytuacji jaka panowała w zakładzie oraz braku jakiejkolwiek organizacji i dbałości o bezpieczeństwo pracownika". Uważał, że wszystkie czynności, jakie przeprowadził pracodawca były ustawione tak "żeby wina za całe zdarzenie była przyporządkowana tylko jemu".

Marian S. zatrudniony był jako pracownik produkcyjny, na podstawie umowy o pracę na czas określony, w firmie S. Zakład produkował stroiki świąteczne. Największe natężenie prac występowało w listopadzie i grudniu każdego roku. Dla celów produkcyjnych firma posiadała własną plantację świerków. Proces produkcyjny odbywał się wzdłuż linii transportowej, na której były przetaczane po torach wózki. Na nich układano i kompletowano wyroby dekoracyjne.

Jerzy Szewczyk

Po ich wypełnieniu, kierowane były do tzw. foliarki, gdzie dekoracje poddane ruchowi obrotowemu owijane były folią. Następnie inni pracownicy, a wśród nich Marian S. wyprowadzali wózki do bram hali, za którą oczekiwały samochody odbiorców. Potem wózki znowu włączano w linię produkcyjną. Stanowiska kompletowania znajdowały się ok. 30 m od początku linii montażowej.
Aby nie transportować każdego wózka oddzielnie i nie wracać z każdym na początek linii transportowej, wprowadzono specjalny system przepychania wózków. Obejmował on strefę przyjmowania, z której wózek był popychany do poprzedzającego go. Między szynami znajdowały się dwa zaczepy, które od spodu popychały wózek. Zabezpieczały jednocześnie przed cofnięciem poprzedniego i wprowadzeniem następnego. Możliwe to było tylko wtedy, gdy zaczepy chowały się w podłogę urządzenia.
Zgodnie z protokołem powypadkowym, poszkodowany otrzymał od prezesa firmy polecenie przetransportowania kilku zafoliowanych wózków do rampy załadowczej. W tej czynności przeszkadzały mu stojące obok puste wózki. Postanowił wypchnąć je przez urządzenie do wypychania. Po pierwszym pchnięciu automat nie zadziałał, więc ponowił próbę pchając następny wózek. Oba wózki ruszyły pokonując opór zapadek. Zaskoczony pracownik siłą bezwładności przesunął się o ok. 1,5 m. Wypychające elementy, wracając, przycisnęły jego prawą stopę. Tylko dzięki pomocy kolegów z sąsiedniego stanowiska, którzy zerwali wąż ciśnieniowy, stopę uwolniono.
Marian S. doznał złamania palców prawej stopy i zmiażdżenia śródstopia. Po pewnym czasie amputowano mu dwa palce.
Poszkodowany otrzymał jednorazowe odszkodowanie z tytułu 25% uszczerbku na zdrowiu z powodu wypadku oraz rentę przyznaną przez ZUS. Następnie skierował pozew przeciwko pracodawcy do Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych na drogę postępowania cywilnego.
W piśmie procesowym powoda pełnomocnik poszkodowanego podniósł, że nieprawdą jest, iż został przeszkolony w jakimkolwiek zakresie, że zapoznano go z regulaminem oraz zabroniono wykonywać czynności spoza jego zakresu obowiązków. Ponadto zaznaczył, że maszyna nie posiadała dokumentacji techniczno-ruchowej oraz instrukcji obsługi.

Polecenie wypychania wózków wydał powodowi prezes firmy, ale nie było to polecenie obsługi urządzenia. Marian S. doznał złamania palców prawej stopy i zmiażdżenia śródstopia. Po pewnym czasie amputowano mu dwa palce. 

Przyczyny wypadku

Protokół powypadkowy zawierał w opisie przebiegu wypadku sformułowania, iż poszkodowany uznał, że obserwując obsługę automatu, zna jego zasady działania. Nieświadomy zagrożenia, działając w dobrej wierze, postanowił wypchnąć przeszkadzające mu wózki.
Wśród przyczyn wypadku protokół wymieniał "samowolne uruchomienie automatu przez osoby nieuprawnione, nieznajomość zagrożenia, zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem". Poza tym ustalono także, iż pracownik nie miał wiedzy o występujących zagrożeniach.
Zespół powypadkowy nie dostrzegł naruszenia przepisów bhp ze strony poszkodowanego ani ze strony pracodawcy.

Protokół został zatwierdzony przez pracodawcę.
Wejście kierownika zakładu w sferę bezpośredniego kierowania pracownikiem rodzi zawsze pytanie - czy w ślad za poleceniami realizowane są funkcje egzekucyjne przestrzegania przez pracownika przepisów i zasad bhp tak, jak tego wymaga art. 212 kodeksu pracy. System nadzoru staje się nieszczelny.
Według pełnomocnika poszkodowanego uległ on wypadkowi na skutek "rażących niedbałości firmy i sytuacji jaka panowała w zakładzie oraz braku jakiejkolwiek organizacji i dbałości o bezpieczeństwo pracownika". Uważał, że wszystkie czynności, jakie przeprowadził pracodawca były ustawione tak "żeby wina za całe zdarzenie była przyporządkowana tylko jemu".

Strona 2

Na niekorzyść pozwanego, jego zdaniem przemawia fakt, że nie przeprowadzono po wypadku analizy funkcjonowania urządzenia. Zdaniem poszkodowanego wykazywało ono błędy w eksploatacji. Po wypadku pracodawca niezwłocznie wycofał urządzenie transportowe i odesłał je do producenta w Niemczech. Sąd także zwrócił się o opinię do producenta, otrzymał jednak tylko mało czytelny schemat urządzenia.
Poszkodowany twierdził też, że protokół powypadkowy zawiera nieprawdziwą informację, iż sam włączył automat. Według niego automat był włączony głównym włącznikiem, chociaż obsługujący go w ramach swoich obowiązków pracownik tego nie potwierdzał.
Stanowisko nie zostało zabezpieczone po wypadku.
Powyższe zarzuty nie zostały zbadane przez zespół powypadkowy pracodawcy. Protokół był lakoniczny, a brak szkicu lub zdjęcia uniemożliwiał rozpoznanie okoliczności i przyczyn wypadku. Zdaniem biegłego, powołanego przez sąd, zobowiązanie do takiego postępowania wynika z par. 6 ust. 1 rozporządzenia R.M. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy z dnia 28. 07.1998 r. (Dz.U. z 1998 r., nr 115, poz. 744 ze zm. w roku 2004 i 2006).

Uwagi

Postępowanie sądowe wykazało, że na zaistnienie wypadku miał wpływ szereg okoliczności.
1. Bez wątpienia pracodawca nie podjął skutecznych kroków, aby urządzenie nie było obsługiwane przez osobę nieposiadającą odpowiedniego przeszkolenia i doświadczenia. Do wypadku doszło w dziewiątym dniu wykonywania pracy przez powoda, więc po krótkim zatrudnieniu. O niedostatecznej wiedzy świadczył między innymi fakt, iż poszkodowany przypuszczał, że automat włączy się, jeżeli popchnie się następny wózek, czyli w urządzeniu przyjmującym znajdą się dwa wózki.
2. Nieskuteczny był nadzór nad wykonywaną przez zespół pracowniczy pracą.
3. Poszkodowany otrzymał od szefa firmy polecenie przetransportowania kilku zafoliowanych wózków do rampy. Kiedy wykonał to zadanie, z własnej inicjatywy wprowadził pusty wózek do automatu. Dodatkowa czynność wykonywana była bez polecenia, chociaż leżała w interesie pracodawcy. Brak skutecznego nadzoru spowodował, iż w czasie dochodzenia powypadkowego niemożliwe było określenie, czy główny wyłącznik systemu był wyłączony przez przeszkolonego i upoważnionego do obsługi, w czasie, gdy oddalił się on, aby sprowadzić nowe wózki. Zeznania świadków nie pozwoliły na ustalenie jaki był stan rzeczywisty.
Wynika z nich też, że między zatrudnionymi dochodziło do zmian czynności i wydawania poleceń na różnym szczeblu organizacyjnym, co mogło prowadzić do zachowań wynikających z art. 207 i art. 212, a także trudności w wykonywaniu obowiązków pracowniczych na tle art. 211 i 210 kodeksu pracy.
4. W analizie przyczyn i okoliczności wypadku nie sposób pominąć zaszłości, które zaktywizowały zagrożenia.
W pierwszym rzędzie należy zwrócić uwagę na problem szkolenia. Jeden ze świadków zeznał: "Tylko ja osobiście przeszedłem szkolenie z zakresu obsługi tego automatu" i dalej: "Do maszyny tej jest instrukcja, ale jej nie widziałem".
Na rozprawie w Sądzie Okręgowym inny świadek mówił: "Automat ten obsługiwał każdy. Wystarczyło, iż zauważono, że ktoś nie ma co robić, to już miał brać się do pracy i np. obsługiwać automat."
Niedostateczna wiedza powoda o zagrożeniach, zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem, w połączeniu z samowolną obsługą urządzenia mogły narazić go na niebezpieczeństwo.
Na wezwanie Sądu Okręgowego pracodawca nadesłał programy instruktażu stanowiskowego i ogólnego na stanowiskach robotniczych. W instrukcjach brak było wskazania jakich prac one dotyczą, brakowało również dat opracowania i dowodów zapoznania się z nimi pracowników. Także regulamin pracy nie zawierał daty wejścia w życie.
Nie do pominięcia przy ocenie okoliczności wypadku jest fakt, że zdarzenie nastąpiło w jedenastej godzinie pracy. Po takim dniu pracy u powoda mogły nastąpić zaburzenia w prawidłowej ocenie zagrożeń na stanowisku pracy.

Wyrok

Analiza przebiegu procesu pozwoliła sądowi na ustalenie, iż w tej sprawie zachodzi współsprawstwo wypadku przy pracy.
1. Pracodawca nie wywiązał się w pełni z zobowiązań do właściwej organizacji skutecznego nadzoru, przeprowadzenia odpowiedniego szkolenia. W postępowaniu powypadkowym nie wyjaśnił wątpliwości. Z biegiem czasu wątpliwości te narastały powodując nadzwyczajne utrudnienie w rozstrzygnięciu sprawy.
2. Pracownik nie zdołał udowodnić pełnej odpowiedzialności pracodawcy, co jest niezbędnym warunkiem przy dochodzeniu roszczeń na tle kodeksu cywilnego.
Z akt wynikało, że powód samowolnie podjął czynności wykraczające poza polecenie służbowe, nie mając pełnego rozpoznania zagrożenia. Działał wprawdzie w interesie pracodawcy, ale powinien, jeżeli urządzenie się zacięło po wepchnięciu pierwszego wózka, zgłosić usterkę, zamiast na własną rękę usuwać nieprawidłowość.
Sąd zważył ww. okoliczności i uznał, że 75% odpowiedzialności spoczywa na pracodawcy, pozostałą częścią winy za wypadek obciążył poszkodowanego. Zasądził też od pracodawcy (proporcjonalnie do udziału w spowodowaniu wypadku) 15 tys. zł rekompensaty z tytułu pogorszenia stanu zdrowia, szans życiowych oraz bólu. Poszkodowany otrzymał także 620 zł zwrotu kosztów leczenia. Jego żądanie sięgało znacznie wyższej kwoty.
Wyrok nie jest prawomocny.

Jerzy Szewczyk

Artykuł został opublikowany w miesięczniku Przyjaciel Przy Pracy 03/2010

W tym wydaniu m.in.:

- I lepiej, i gorzej - zatrudnianie osób niepełnosprawnych
- Wysokie standardy bezpieczeństwa - reportaż z Meyer Tool Poland w Kaliszu
- Społeczny inspektor pracy - dobro czy uciążliwość dla firmy?
- Zanim przyjedzie ratownik - pierwsza pomoc w wypadkach przy pracy

Zobacz pełny spis treści