W lipcu 2010 r. doszło do śmierci zatrudnionego nielegalnie pracownika obsługującego rozdrabniacz do pasz wykorzystywany do mielenia kory drzewnej. Pracownik zginął porażony prądem. Okazało się, że w wyniku błędnego podłączenia wtyczki przez osobę nieposiadającą odpowiednich kwalifikacji konstrukcja maszyny, w tym kosz zasypowy, o który najprawdopodobniej oparł się poszkodowany, była pod napięciem 230 V. Okoliczności i przyczyny wypadku badał inspektor PIP.
Jacek Żerański
F irma, na terenie której doszło do wypadku zajmuje się produkcją wyrobów tartacznych. Można powiedzieć, że poszkodowany (wiek: 56 lat) wykonywał pracę „na czarno”, bo na podstawie ustnej umowy zawartej z pełnomocnikiem właścicielki firmy, który pełnił funkcję kierownika zakładu. Przedmiotem tej umowy było wykonanie prac porządkowych (spalenie gałęzi, zmielenie kory). Pracownik pracę rozpoczął dwa dni wcześniej.
Okoliczności zdarzenia
Przez pierwsze dwa dni wycinał krzaki i palił gałęzie w ogrodzie. Pełnomocnik właścicielki firmy wypłacił mu 50 zł za pracę wykonaną pierwszego dnia i 100 zł za pracę w kolejnym dniu. Kierownik zakładu oświadczył inspektorowi pracy, że zakupił rozdrabniacz-śrutownik na własny użytek, a pracę poszkodowanemu zlecił prywatnie, a nie w ramach działalności gospodarczej oraz że praca ta nie była wykonywana ani na podstawie umowy-zlecenia, ani na podstawie umowy o pracę. Dlatego też nie sporządzono karty wypadku i nie zapewniono ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Z tego też powodu poszkodowany nie odbył wstępnych szkoleń bhp i wstępnych badań lekarskich. W zakładzie było zatrudnionych 9 osób, w tym tylko 3 na podstawie umów o pracę, a 6 w ramach samozatrudnienia. Pracodawca nie określił obowiązków w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy osób wykonujących pracę w zakładzie na innej podstawie niż stosunek pracy.
Rozdrabniacz i miejsce wypadku
Wypadek wydarzył się w trzecim dniu od podjęcia zatrudnienia przez poszkodowanego. W chwili wypadku pracownik mełł korę rozdrabniaczem do paszy. Pracę wykonywał na polecenie kierownika zakładu na placu, gdzie zgromadzono pryzmę kory pozostałej po obrabianym w tartaku drewnie („papierówce”). W ramach zawartej ustnie umowy do jego obowiązków należało mielenie kory. Praca ta nie wymagała dodatkowych kwalifikacji. Jak ustalił inspektor, poszkodowany wcześniej nigdy nie obsługiwał rozdrabniacza, a pracodawca nie udostępnił mu instrukcji bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącej obsługi tego urządzenia.
Ustalenia inspektora PIP
Do porażenia doszło najprawdopodobniej, gdy poszkodowany stojąc na stosie zmielonej kory dotknął dłońmi oraz klatką piersiową krawędzi kosza zasypowego będącego pod napięciem 230V. Ślady poparzenia na klatce piersiowej poszkodowanego odpowiadały wysokości, na której znajdował się rant kosza zasypowego w miejscu usypanego stosu zmielonej kory. Nie było bezpośredniego świadka wypadku. Pracownik tartaku, który pierwszy zauważył wypadek niezwłocznie wezwał pomoc. Przybyły na miejsce lekarz pogotowia ratunkowego stwierdził zgon poszkodowanego.
Ustalenia inspektora PIP
Pełnomocnik właścicielki po zainstalowaniu rozdrabniacza, a przed przekazaniem go do eksploatacji po raz pierwszy, nie poddał go wstępnej kontroli w zakresie działania ochrony przeciwporażeniowej. Kierownik zakładu oświadczył, że dzień przed wypadkiem sprawdził działanie rozdrabniacza: ustawił go na placu zakładowym przy pryzmie kory, a po podłączeniu przewodu zasilającego uruchomił. Nie stwierdził wtedy usterek w jego działaniu i nie zauważył obecności napięcia na obudowie maszyny. Nie był jednak w stanie udokumentować, udowodnić przeprowadzenia takiej kontroli. W rozmowie z inspektorem przyznał, że nie sprawdził ani obecności napięcia na konstrukcji maszyny, ani działania ochrony przeciwporażeniowej. Jak ustalił inspektor PIP, właścicielka tartaku upoważniła pełnomocnika do wykonywania kontroli stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, ale nie ustaliła sposobu rejestrowania wyników kontroli maszyn czy metod usuwania stwierdzonych nieprawidłowości. Poza tym do przeprowadzania tych kontroli nie wyznaczono osób posiadających odpowiednie kwalifikacje. Kontrolę w zakresie ochrony przeciwporażeniowej zlecano dotychczas, w razie potrze- by, firmom specjalistycznym. Do porażenia doszło w wyniku błędnego podłączenia przewodów we wtyczce przez osobę zatrudnioną w zakładzie na podstawie umowy-zlecenia, dotyczącej „remontu maszyn i wykonania kopyt montażowych”. Zleceniobiorca w przeddzień wypadku, na polecenie kierownika zakładu, zamontował nową wtyczkę na przewodzie przyłączeniowym rozdrabniacza, ponieważ wcześniej przewód zasilający nie był wyposażony we wtyczkę. Podłączył także na nowo (skrócił) przewód zasilający w metalowej skrzynce na rozdrabniaczu, ponieważ na przewodzie w miejscu wprowadzenia do skrzynki brakowało zewnętrznej izolacji przewodu. Jak zeznał inspektorowi, skrócił wszystkie przewody fazowe i ponownie przykręcił je do tych samych zacisków na włączniku krzywkowym, natomiast nie odkręcał od zacisku i nie skracał przewodu zerowego. We wtyczce do zacisku zerowego podłączył żyłę niebieską. Następnie podłączył rozdrabniacz do instalacji elektrycznej za pomocą przedłużacza. Poza tym zleceniobiorca zeznał, że po uruchomieniu rozdrabniacza nie stwierdził za pomocą neonówki napięcia na obudowie. Jak się okazało, nie posiadał uprawnień kwalifikacyjnych w zakresie eksploatacji instalacji i urządzeń elektrycznych, o czym nie poinformował kierownika zakładu.
Otwarta wtyczka na przewodzie przyłączeniowym rozdrabniacza, w której błędnie podłączono (zamieniono miejscami) przewody ochronno-neutralny PEN i fazowy; styk fazowy podłączony był do przewodu ochronno-neutralnego połączonego z obudową maszyny, a styk PEN połączono z zaciskiem włącznika krzywkowego
W trakcie kontroli inspektor przeprowadził oględziny rozdrabniacza i instalacji elektrycznej, do której był podłączony. Rozdrabniacz zasilany był z 3-fazowej, czteroprzewodowej instalacji elektrycznej o napięciu 400 V. Rozdrabniacz posiadał silnik elektryczny 3-fazowy, uruchamiamy włącznikiem krzywkowym gwiazda-trójkąt, zamontowanym w metalowej obudowie na rozdrabniaczu. Kierownik zakładu kupił rozdrabniacz w skupie złomu. Nie był on oznakowany znakiem CE, nie posiadał tabliczki znamionowej (nie udało się więc ustalić producenta i roku produkcji), nie było też instrukcji jego obsługi.
Przyczyny wypadku
Oględziny przewodu przyłączeniowego rozdrabniacza i wtyczki wykazały błędne podłączenie we wtyczce przewodów ochronno-neutralnego PEN i fazowego – przewody we wtyczce były zamienione miejscami, tzn. styk fazowy podłączony był do przewodu ochronno-neutralnego połączonego z obudową maszyny, a styk PEN podłączono do przewodu fazowego połączonego z zaciskiem włącznika krzywkowego. W wyniku błędnego podłączenia napięcie fazowe 230 V zostało podane przewodem ochronno-neutralnym rozdrabniacza bezpośrednio na metalowe obudowy włącznika i silnika, a z nich na metalową konstrukcję rozdrabniacza, w tym na kosz zasypowy. W opinii inspektora napięcie elektryczne na konstrukcji rozdrabniacza pojawiło się w chwili podłączenia przewodu przyłączeniowego do instalacji elektrycznej i istniało niezależnie od pozycji włącznika maszyny.
Tego typu błędne podłączenie nie spowodowało przepływu prądu zwarciowego (zwarcia) w obwodzie, nie mógł więc zadziałać wyłącznik nadprądowy zainstalowany w rozdzielnicy elektrycznej (inspektorowi okazano aktualne protokoły badania ochrony przeciwporażeniowej instalacji elektrycznej w obiektach zakładu).
Przyczyny wypadku
Po dokonaniu oględzin rozdrabniacza i przesłuchaniu świadków, inspektor PIP ustalił następujące przyczyny wypadku:
- niewłaściwie przeprowadzona naprawa wtyczki na przewodzie zasilającym rozdrabniacza – w wyniku błędnego pod- łączenia wtyczki konstrukcja maszyny była pod napięciem 230V (brak ochrony przeciwporażeniowej przy uszkodzeniu);
- brak wstępnej kontroli rozdrabniacza w zakresie działania ochrony przeciwporażeniowej – w konsekwencji dopuszczono do eksploatacji niesprawną maszynę;
- wykonywanie naprawy wtyczki przez osobę nieuprawnioną, nieposiadającą uprawnień kwalifikacyjnych w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych.
W wyniku kontroli inspektor wydał decyzję wstrzymania eksploatacji rozdrabniacza do czasu zapewnienia ochrony przeciwporażeniowej. Kierownikowi zakładu inspektor wymierzył mandat karny za brak wstępnej kontroli rozdrabniacza, dopuszczenie go do eksploatacji pomimo braku ochrony przed porażeniem oraz dopuszczenie do pracy osoby (naprawiającego rozdrabniacz) nieposiadającej odpowiednich kwalifikacji – uprawnień energetycznych. W opinii inspektora, do śmierci poszkodowanego przyczynił się zarówno pełnomocnik pracodawcy, jak i zleceniobiorca świadczący usługi na rzecz firmy. Kierownik zakładu, jako osoba kierująca pracownikami i odpowiedzialna za bezpieczeństwo pracy, dopuścił do eksploatacji rozdrabniacza, stwarzając bezpośrednie za- grożenie porażenia prądem oraz nie poddał urządzenia badaniom ochrony przeciwporażeniowej, przez co naraził nie tylko poszkodowanego, ale i osobę naprawiającą urządzenie na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Z kolei „elektryk”, zdając sobie sprawę z braku odpowiednich uprawnień, błędnie podłączył przewody we wtyczce na przewodzie przyłączeniowym rozdrabniacza, wskutek czego przyczynił się do porażenia prądem i śmierci poszkodowanego.
W związku z powyższym, inspektor pracy skierował do prokuratury zawiadomienie o popełnieniu przez pełnomocnika pracodawcy oraz osobę, która na jego zlecenie dokonała tragicznej w skutkach naprawy wtyczki rozdrabniacza przestępstwa określonego w art. 160 § 1 kodeksu karnego (narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, zagrożone karą pozbawienia wolności do lat 3), w zbiegu z art. 155 kodeksu karnego (nieumyślne spowodowanie śmierci, podlegające karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5).
Wiktor Leszczyński
 |
Artykuł został opublikowany w miesięczniku Przyjaciel Przy Pracy 11/2010 - Kamikadze czy mąż zaufania |
![Safety Media [mamy pomysł pion]](http://kulturabezpieczenstwa.pl/images/banery/statyczne/safetymedia_mamy-pomysl_360x660.jpg)
