W lipcu 2011 r. w zakładzie produkującym meble dwoje pracowników zostało poszkodowanych przy obsłudze maszyny do nakładania kleju. Do zdarzenia doszło podczas mycia zabrudzonych walców klejarskich. Myły je osoby przypadkowe, nieprzeszkolone do pracy na tym stanowisku. Ponadto, jak ustalił inspektor PIP badający zdarzenie, maszyna nie spełniała wymagań w zakresie bhp.
Jacek Żerański
Okoliczności wypadku
W dniu zdarzenia poszkodowana pracownica od rana obsługiwała obrabiarkę do usuwania sęków z drewna (sękarkę). W zakładzie pracowała od dwóch lat, ale nigdy przy obsłudze walców klejarskich. Z kolei poszkodowany pracownik był zatrudniony na stanowisku pomocniczym i wykonywał różne polecone mu prace, np. odbieranie suchych łuszczek z suszarni, sprzątanie oraz sortowanie sklejki. Przy obsłudze walców klejarskich był zatrudniony w 1997 r., ale jak sam stwierdził, było to zupełnie inne urządzenie. Żadne z pracowników nie odbyło wcześniej szkolenia stanowiskowego w zakresie obsługi walców klejarskich.
Po kilku godzinach pracy mistrz zmianowy polecił pracownicy umycie znajdujących się w innym dziale walców klejarskich marki niemieckiej firmy VEB Wissenschaftlich Technisches Zentrum, wyprodukowanych prawdopodobnie ok. 1990 r. (na maszynie nie było tabliczki znamionowej). Poszkodowana została zaprowadzona przez mistrza na miejsce wykonywania pracy. Według jej wyjaśnień, walce nie były mocno zabrudzone klejem, ale bardzo zakurzone. Mistrz zmianowy próbował ręcznie obrócić walce, ale to się nie udało. Obracanie walców było niezbędne w celu ustawienia ich w odpowiedniej pozycji do mycia. W związku z brakiem możliwości ręcznego obrócenia, pracownik nadzoru pokazał poszkodowanej, jak na pulpicie sterowniczym włączyć i wyłączyć urządzenie w celu obrócenia walców. 
Pracownica została wyposażona w szmaty do mycia walców, wiadro oraz wodę. Odchodząc od maszyny mistrz poinformował ją, że przyśle jej do pomocy innego pracownika. Następnie polecił poszkodowanemu dołączenie do pracownicy i pomoc przy myciu walców. Pracownik zabrał ze sobą specjalną szczotkę przeznaczoną do tego typu prac. Obydwoje zdjęli górną osłonę oraz osłonę zabezpieczającą przed możliwością dostępu do przestrzeni pomiędzy dolnym walcem i walcem dozującym, po czym przystąpili do pracy.
Zadanie było wykonywane w ten sposób, że po umyciu fragmentu walców pracownica uruchomiała je w celu obrócenia i odsłonięcia kolejnej części do oczyszczenia. Jak wynika z wyjaśnień poszkodowanych, w celu dokładnego mycia, walce były kilkakrotnie obracane aż do całkowitego wyczyszczenia. Podczas czynności mycia walce były nieruchome, jednak pracownicy nie odłączali zasilania maszyny wyłącznikiem głównym.
Mistrz zmianowy nie wiedział o możliwości podniesienia górnych walców, ponadto ustalono, że w trakcie czyszczenia system pneumatyczny rozsuwania walców był nieczynny – zawór doprowadzający do maszyny sprężone powietrze z sieci był zamknięty.
Na koniec mycia uzgodnili, że jeszcze raz włączą walce i poleją je wodą. Pracownica uruchomiła walce, po czym namoczyła szmatę i polewała je wyciskaną wodą. Podczas tej czynności walce pochwyciły szmatę, a następnie jej prawą rękę. Widząc to pracownik, chcąc pomóc koleżance, włożył szczotkę pomiędzy walce. Wyszarpując dłoń z uchwytu szczotki doznał obrażeń palca prawej ręki. Dzięki włożeniu szczotki pomiędzy walce, pracownicy udało się jednak wyciągnąć rękę. Skutkiem wypadku były szczęśliwie „jedynie” rozległe krwiaki oraz zgniecenia ramienia, przedramienia i prawego łokcia poszkodowanej.
Ustalenia inspektora pracy
Jak ustalił inspektor pracy, walce posiadały instalację pneumatyczną umożliwiającą rozsunięcie ich na odległość ok. 80 mm. Zgodnie z zakładową instrukcją bhp przy obsłudze walców klejarskich, w trakcie mycia maszyny górne walce powinny być podniesione do góry przy użyciu właśnie tej instalacji. Mistrz zmianowy nie wiedział jednak o możliwości podniesienia górnych walców i ich nie podniósł przed rozpoczęciem pracy przez poszkodowaną. Ponadto ustalono, że w trakcie czyszczenia system pneumatyczny rozsuwania walców był nieczynny – zawór doprowadzający do maszyny sprężone powietrze z sieci był zamknięty.
Przyczyny wypadku
Maszyna posiadała dodatkowo dwa walce dozujące, które bezpośrednio przylegały do górnego i dolnego walca klejarskiego. Nie były one odsuwane przy użyciu instalacji pneumatycznej. Można je było przemieścić ręcznie przy użyciu mechanizmu śrubowego. Kontrola wykazała, że w momencie wypadku walce dozujące również nie były odsunięte od walców klejarskich.
Jak ustalono, pracownicy myjąc walce znajdowali się po stronie odbiorczej maszyny. Według ich wyjaśnień, walce obracały się w ten sposób, że wciągały materiał do maszyny od strony odbiorczej, odwrotnie niż przy normalnej pracy. Z kolei, jak oświadczył zakładowy główny specjalista ds. bhp, który był na miejscu wypadku bezpośrednio po zdarzeniu, walce obracały się w prawidłowy sposób, tzn. chwytały materiał od strony podawczej. W trakcie wizji lokalnej przeprowadzonej przez inspektora pracy po zaistnieniu wypadku walce również obracały się w prawidłowy sposób. Inspektor ustalił, że maszyna nie posiadała układu sterowania umożliwiającego zmianę kierunku obrotu walców. Ponadto ustalono, że służby utrzymania ruchu nie stwierdziły nieprawidłowości w pracy maszyny.
W ocenie inspektora pracy najbardziej prawdopodobne było pochwycenie górnej kończyny poszkodowanej i szczotki trzymanej w ręce przez pracownika przez dolny walec klejarski i dolny walec dozujący, które obracały się w przeciwnych kierunkach. Jak wykazano, ruchoma osłona zabezpieczająca strefę niebezpieczną pochwycenia, znajdującą się pomiędzy dolnym walcem klejarskim a dolnym walcem dozującym, została przez pracowników zdemontowana na czas mycia urządzenia.
Ponadto osłona posiadała uszkodzony wyłącznik krańcowy unieruchamiający walce klejarskie w przypadku otworzenia lub zdemontowania osłony. Jak ustalił inspektor, walce klejarskie od strony odbiorczej nie były wyposażone w urządzenie do zatrzymania awaryjnego.
Przyczyny wypadku
Na podstawie analizy zdarzenia, przesłuchań poszkodowanych i innych osób oraz analizy dokumentacji, inspektor pracy ustalił następujące przyczyny wypadku:
- skierowanie do mycia walców zupełnie przypadkowych osób, które nie zostały przeszkolone do pracy przy obsłudze i myciu walców klejarskich;
- brak wiedzy mistrza zmianowego odnośnie wyposażenia i stanu walców klejarskich;
- brak umiejętności i doświadczenia poszkodowanych w zakresie obsługi i mycia walców klejarskich;
- nieprzestrzeganie przepisów instrukcji bhp w zakresie mycia walców klejarskich zarówno przez mistrza zmianowego, jak i poszkodowanych;
- nieodkręcenie zaworu pneumatycznego, co uniemożliwiło automatyczne podniesienie wałów w trakcie awaryjnego wyłączenia, jak i mycia walców klejarskich;
- niesprawny wyłącznik krańcowy od strony mycia walców powodujący unieruchamianie walców po zdjęciu tzw. grzebieni, tj. tej części, po której wychodzi materiał z walców;
- niezainstalowanie przez producenta w tylnej – odbiorczej części walców jakiegokolwiek wyłącznika do awaryjnego wyłączenia urządzenia, np. linki lub przycisku STOP; maszyna nie została dostosowana do wymagań minimalnych;
- walce posiadały oznakowany wyłącznik główny, który jednak nie miał tzw. blokady;
- nieprzemyślane lub przypadkowe polecenie kierownika wydziału w zakresie mycia niepodlegających pod wydział walców klejarskich;
- brak nadzoru ze strony zakładowych warsztatów remontowych w zakresie prawidłowości wyposażenia walców klejarskich w pełni sprawne elektryczne elementy sterujące;
- niepoinformowanie poszkodowanych o ryzyku zawodowym na stanowisku obsługi walców klejarskich;
- zaskoczenie poszkodowanych pracowników niespodziewanym zdarzeniem.
W wyniku kontroli inspektor pracy wydał decyzje wstrzymania eksploatacji urządzenia do czasu doprowadzenia do pełnej sprawności wyłącznika krańcowego sprzężonego z ruchomą osłoną zabezpieczającą walec klejarski oraz wyposażenia maszyny w urządzenie do zatrzymania awaryjnego zlokalizowane po stronie odbiorczej.
Wobec mistrza zmianowego inspektor pracy wymierzył karę mandatu. Ponadto pracodawca zastosował wobec tego pracownika oraz kierownika warsztatu kary nagany.
Jacek Żerański
 |
Artykuł został opublikowany w miesięczniku Przyjaciel Przy Pracy 12/2011 - - Przykład idzie z dołu |
![Safety Media [mamy pomysł pion]](http://kulturabezpieczenstwa.pl/images/banery/statyczne/safetymedia_mamy-pomysl_360x660.jpg)
