Szukasz ochron indywidualnych? Może odpowiednich szkoleń? Zobacz co proponujemy w Katalogu BHP!

Toggle Bar

Naprawa na skróty i ciężkie obrażenia

Typography

W styczniu br. doszło do ciężkiego wypadku przy pracy, któremu podczas czynności naprawczych ładowarki uległ pracownik tartaku. Do transportu kłód drewna na terenie zakładu wykorzystywane były dwie ładowarki wyposażone w widły. Maszyny sprawiały problemy eksploatacyjne od jakiegoś czasu i były naprawiane przez męża właścicielki tartaku i pracownika (późniejszego poszkodowanego) w dniach poprzedzających zdarzenie.

Wojciech Dębski

Okoliczności

Ustalenie okoliczności zdarzenia było trudne z uwagi na znaczne rozbieżności w zeznaniach poszkodowanego i świadków wypadku. Kierowca ładowarek wyjaśnił, że powiedział poszkodowanemu, iż przy ładowarce, przy której doszło później do wypadku, układ kierowniczy nie funkcjonuje prawidłowo i trzeba to sprawdzić. Pozostali pracownicy zeznali, że od chwili rozpoczęcia pracy w dniu zdarzenia poszkodowany zajmował się wraz z nimi przecieraniem drewna w hali traka, a dopiero tuż przed wypadkiem opuścił stanowisko pracy i udał się do niewiadomego dla nich miejsca.

Poszkodowany natomiast twierdził, że w dniu wypadku, podobnie jak w dniu poprzedzającym zdarzenie, zajmował się naprawą ładowarek zakładu, aby jedna z dwóch ładowarek była ciągle „na chodzie”. Polecenie naprawy ładowarek wydał poszkodowanemu mąż właścicielki, aczkolwiek ona też wiedziała, czym zajmuje się pracownik, gdyż widziała go w trakcie wykonywania napraw.
Około godziny 11.00 mąż pracodawczyni zabrał wymontowane przez poszkodowanego z ładowarki pompy hydrauliczne i pojechał z nimi do punktu serwisowego, a przed wyjazdem wydał poszkodowanemu polecenie sprawdzenia funkcjonowania siłowników skrętu jednej z ładowarek, co zajęło mu około 3,5 godziny. Około 14.30 kierowca ładowarki podjechał nią w miejsce postojowe i zlecił poszkodowanemu zamianę siłowników skrętu w ładowarkach, gdyż ten mechanizm nie działał prawidłowo. Poszkodowany stwierdził, iż nie zdąży wykonać tych czynności do 15.00 i poprosił kierowcę o pomoc. Poszkodowany nie pamięta, czy kierowca podjechał z uniesionym wysięgnikiem ładowarki czy uniósł go na jego polecenie. Pracownik, chcąc skrócić czas zamiany siłowników skrętu, aby zdążyć z przekazaniem mężowi pracodawczyni, który oczekiwał w serwisie, informacji o stanie tego mechanizmu, postanowił zdemontować siłownik poprzez przestrzeń znajdującą się pod klapą układu hydraulicznego, znajdującą się pod uniesionym wysięgnikiem ładowarki. W jego ocenie ten sposób był szybszy i pozwoliłby na zakończenie demontażu w wymaganym czasie.
Po demontażu klapy nad układem hydraulicznym, aby dotrzeć do siłownika skrętu, poluzował nakrętkę przy przewodzie hydraulicznym podnoszenia wysięgnika ładowarki, stwierdził, że w przewodzie nie występuje duże ciśnienie, po czym odkręcił nakrętkę tego przewodu, żeby móc odkręcić śruby mocujące siłownik skrętu. Gdy był nachylony i próbował odkręcić siłownik, wysięgnik ładowarki opadł i przygniótł jego klatkę piersiową i lewe ramię do korpusu maszyny.

bhpWłaścicielka zakładu twierdzi, że zarówno ona, jak i jej mąż nie wydawali poszkodowanemu żadnych poleceń w zakresie naprawy ładowarki, a czynności te wykonał on bez ich wiedzy oraz niepotrzebnie.
W wyniku zdarzenia poszkodowany stracił przytomność. Kierowca ładowarki przy wykorzystaniu wózka jezdniowego i przy pomocy współpracowników uniósł wysięgnik i wydostał poszkodowanego, który doznał obrażeń wielonarządowych, w tym uszkodzenia lewego płuca i złamania kości ramieniowej lewej. Inspektor pracy dowiedział się o wypadku z anonimowego zgłoszenia telefonicznego w dzień po zdarzeniu.

 

W styczniu br. doszło do ciężkiego wypadku przy pracy, któremu podczas czynności naprawczych ładowarki uległ pracownik tartaku. Do transportu kłód drewna na terenie zakładu wykorzystywane były dwie ładowarki wyposażone w widły. Maszyny sprawiały problemy eksploatacyjne od jakiegoś czasu i były naprawiane przez męża właścicielki tartaku i pracownika (późniejszego poszkodowanego) w dniach poprzedzających zdarzenie.

Wojciech Dębski

Okoliczności

Ustalenie okoliczności zdarzenia było trudne z uwagi na znaczne rozbieżności w zeznaniach poszkodowanego i świadków wypadku. Kierowca ładowarek wyjaśnił, że powiedział poszkodowanemu, iż przy ładowarce, przy której doszło później do wypadku, układ kierowniczy nie funkcjonuje prawidłowo i trzeba to sprawdzić. Pozostali pracownicy zeznali, że od chwili rozpoczęcia pracy w dniu zdarzenia poszkodowany zajmował się wraz z nimi przecieraniem drewna w hali traka, a dopiero tuż przed wypadkiem opuścił stanowisko pracy i udał się do niewiadomego dla nich miejsca.

Poszkodowany natomiast twierdził, że w dniu wypadku, podobnie jak w dniu poprzedzającym zdarzenie, zajmował się naprawą ładowarek zakładu, aby jedna z dwóch ładowarek była ciągle „na chodzie”. Polecenie naprawy ładowarek wydał poszkodowanemu mąż właścicielki, aczkolwiek ona też wiedziała, czym zajmuje się pracownik, gdyż widziała go w trakcie wykonywania napraw.
Około godziny 11.00 mąż pracodawczyni zabrał wymontowane przez poszkodowanego z ładowarki pompy hydrauliczne i pojechał z nimi do punktu serwisowego, a przed wyjazdem wydał poszkodowanemu polecenie sprawdzenia funkcjonowania siłowników skrętu jednej z ładowarek, co zajęło mu około 3,5 godziny. Około 14.30 kierowca ładowarki podjechał nią w miejsce postojowe i zlecił poszkodowanemu zamianę siłowników skrętu w ładowarkach, gdyż ten mechanizm nie działał prawidłowo. Poszkodowany stwierdził, iż nie zdąży wykonać tych czynności do 15.00 i poprosił kierowcę o pomoc. Poszkodowany nie pamięta, czy kierowca podjechał z uniesionym wysięgnikiem ładowarki czy uniósł go na jego polecenie. Pracownik, chcąc skrócić czas zamiany siłowników skrętu, aby zdążyć z przekazaniem mężowi pracodawczyni, który oczekiwał w serwisie, informacji o stanie tego mechanizmu, postanowił zdemontować siłownik poprzez przestrzeń znajdującą się pod klapą układu hydraulicznego, znajdującą się pod uniesionym wysięgnikiem ładowarki. W jego ocenie ten sposób był szybszy i pozwoliłby na zakończenie demontażu w wymaganym czasie.
Po demontażu klapy nad układem hydraulicznym, aby dotrzeć do siłownika skrętu, poluzował nakrętkę przy przewodzie hydraulicznym podnoszenia wysięgnika ładowarki, stwierdził, że w przewodzie nie występuje duże ciśnienie, po czym odkręcił nakrętkę tego przewodu, żeby móc odkręcić śruby mocujące siłownik skrętu. Gdy był nachylony i próbował odkręcić siłownik, wysięgnik ładowarki opadł i przygniótł jego klatkę piersiową i lewe ramię do korpusu maszyny.

bhpWłaścicielka zakładu twierdzi, że zarówno ona, jak i jej mąż nie wydawali poszkodowanemu żadnych poleceń w zakresie naprawy ładowarki, a czynności te wykonał on bez ich wiedzy oraz niepotrzebnie.
W wyniku zdarzenia poszkodowany stracił przytomność. Kierowca ładowarki przy wykorzystaniu wózka jezdniowego i przy pomocy współpracowników uniósł wysięgnik i wydostał poszkodowanego, który doznał obrażeń wielonarządowych, w tym uszkodzenia lewego płuca i złamania kości ramieniowej lewej. Inspektor pracy dowiedział się o wypadku z anonimowego zgłoszenia telefonicznego w dzień po zdarzeniu.

 

Działania inspektora pracy w związku z wypadkiem

Zespół ustalający okoliczności i przyczyny wypadku nie stwierdził naruszenia przepisów bhp przez pracodawcę, natomiast stwierdził, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony zdrowia i życia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Zespół przypisał poszkodowanemu naruszenie art. 211 pkt 2 kodeksu pracy, co wytłumaczono następująco: „…obowiązkiem pracownika jest wykonywać pracę w sposób zgodny z przepisami i zasadami bhp oraz stosować się do wydawanych w tym zakresie poleceń i wskazówek przełożonych. Pracownik nie zastosował się do tego obowiązku i przyczynił się do spowodowania wypadku. Pracownik przystąpił do wyciągania siłownika bez polecenia pracodawcy. Podczas wyciągania siłownika skrętu z ładowarki, w celu ułatwienia sobie pracy, świadomie wykonywał prace przy podniesionym i niezabezpieczonym wysięgniku, a sam przyznał, że mógł tę samą czynność wykonać bez podniesionego wysięgnika. Nie było powodu, aby wysięgnik ładowarki w trakcie wykonywanych czynności nie pozostał w pozycji bezpiecznej”. Jedynym wnioskiem profilaktycznym w związku ze zdarzeniem było zalecenie: „omówić zaistniały wypadek z pracownikami firmy, ze zwróceniem szczególnej uwagi na przestrzeganie przepisów i zasad bhp ujętych w DTR oraz instrukcjach stanowiskowych maszyn i urządzeń”.

Przyczyny wypadku

Podjęcie się przez poszkodowanego czynności związanych z naprawą ładowarki bez polecenia wydaje się mało prawdopodobne. Dosyć skomplikowane czynności naprawcze wykonywane uprzednio przez niego przy ładowarkach oraz niesprawność układu skrętu ładowarki, przy której doszło do wypadku, pozwalają na wyciągnięcie wniosku, że polecenie musiało zostać wydane. Trudno wyobrazić sobie samodzielnie podjęcie decyzji przez poszkodowanego, gdyż przystępując do naprawy ładowarki unieruchamiał on transport drewna w zakładzie i powodował zatrzymanie produkcji.

Do wypadku przyczyniły się:
 – wykonywanie prac niewchodzących w zakres obowiązków poszkodowanego – stanowisko pomocnika trakowego, na którym był zatrudniony, nie obejmuje obowiązku napraw ładowarki, a pracodawca nie określił pisemnie zakresu obowiązków, poza ogólnymi zapisami dotyczącymi obowiązków i praw wynikających z zatrudnienia;
 – niezabezpieczenie wysięgnika ładowarki przed możliwością opadnięcia w trakcie czynności naprawczych – odkręcenie węża hydraulicznego spowodowało wyciek oleju z układu podnoszenia, co doprowadziło do opadnięcia wysięgnika na poszkodowanego;
 – nieznajomość instrukcji dotyczącej bezpiecznego wykonywania czynności przy ładowarce – pracodawca posiada instrukcję eksploatacji urządzenia, w której brak jest zapisów dotyczących szczegółowego wykonywania czynności naprawczych, ale wskazano, że wszelkie czynności przy ładowarce wykonywane „pod wysięgnikiem” wymagają jego zabezpieczenia przed opadnięciem; niezastosowanie przez poszkodowanego takiego zabezpieczenia świadczy o nieznajomości treści instrukcji; jednakowoż w związku z brakiem szkolenia i kwalifikacji zawodowych poszkodowany nie powinien zostać dopuszczony do wykonywania takich prac;
 – nieopuszczenie wysięgnika ładowarki po pozostawieniu jej pod wiatą – po zakończeniu pracy operator ładowarki powinien, zgodnie z instrukcją, opuścić wysięgnik, a kabinę zabezpieczyć przed możliwością dostępu do niej nieuprawnionych osób;
 – pośpiech, który – jak zeznał poszkodowany – zmusił go do działania w sposób, który w efekcie doprowadził do wypadku (pracownik chciał zdążyć z naprawą do końca dniówki);
 – odkręcenie przewodu hydraulicznego decydującego o utrzymaniu wysięgnika w uniesionej pozycji, co doprowadziło do wycieku oleju i opadnięcia wysięgnika;
 – niewłaściwe przygotowanie zawodowe poszkodowanego;
 – nieokreślenie w ocenie ryzyka zawodowego zagrożeń ujawnionych w dniu wypadku i niewłaściwe w związku z tym szkolenie bhp;
 – brak nadzoru – niewłaściwe wykonywanie pracy przez poszkodowanego powinno skutkować wydaniem stosownych poleceń ze strony pracodawcy bądź osób kierujących pracownikami.

Działania inspektora pracy w związku z wypadkiem

W związku z nieprawidłowościami ujawnionymi po wypadku inspektor pracy wydał środki prawne, które dotyczyły:
 – zweryfikowania oceny ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy w zakładzie i uzupełnienia jej o zagrożenia ujawnione w trakcie wypadku oraz wymagania aktualnie obowiązujących przepisów bhp, a także o adekwatne środki zapobiegawcze, minimalizujące ryzyko zawodowe – § 39a pkt 1 rozp. MPiPS z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bhp (t.j.: DzU z 2003 r., nr 169, poz. 1650 ze zm.);
 – określenia szczegółowych wymagań dla prac szczególnie niebezpiecznych wykonywanych w zakładzie, z uwzględnieniem bezpośredniego nadzoru nad tymi pracami wyznaczonych w tym celu osób, odpowiednich środków zabezpieczających, instruktażu pracowników obejmującego w szczególności: imienny podział pracy, kolejność wykonywania zadań, wymagania bhp przy poszczególnych czynnościach – § 81.1 ww. rozporządzenia;
 – opracowania i udostępnienia do stałego korzystania pracownikom instrukcji bhp dotyczącej eksploatacji ładowarek wykorzystywanych w zakładzie wraz z określeniem bezpiecznych metod pracy przy wykonywaniu czynności naprawczych – § 41.1 ww. rozporządzenia;
 – ponownego ustalenia okoliczności i przyczyn ciężkiego wypadku przy pracy, z uwzględnieniem faktycznych przyczyn zdarzenia, odniesienia się do podnoszonych przez poszkodowanego okoliczności zdarzenia oraz przedstawieniem prawidłowych, adekwatnych do ustalonych przyczyn zdarzenia wniosków i środków profilaktycznych – § 15 rozp. RM z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (DzU nr 105, poz. 870);
 – niezwłocznego informowania właściwego okręgowego inspektora pracy o zaistniałych w zakładzie ciężkich, śmiertelnych lub zbiorowych wypadkach przy pracy – art. 234 § 2 kodeksu pracy (DzU z 1998 r., nr 21, poz. 94 ze zm.);
 – dopuszczania do pracy pracowników, którzy odbyli wymagane przy wykonywanych przez nich pracach w zakładzie szkolenia bhp – art. 2373 § 1 k.p.;
 – zapewnienia skutecznego nadzoru nad pracownikami wykonującymi pracę w zakładzie – art. 207 § 2, art. 212 pkt 1, 3 i 5 k.p.;
 – zapewnienia wykonywania przez pracowników prac wchodzących w zakres ich obowiązków – art. 22 § 1, art. 2373 § 1 k.p.;
 – zapewnienia wykonywania prac dotyczących obsługi, napraw i eksploatacji ładowarek, zgodnie z wymogami bezpieczeństwa zawartymi w dokumentacjach techniczno ruchowych tych maszyn – art. 216 § 2 k.p., § 51.2 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bhp.

W związku ze stwierdzonymi w trakcie kontroli wykroczeniami przeciwko prawom pracownika inspektor pracy skierował do sądu karnego wniosek o ukaranie pracodawcy. Postępowanie to nie zostało jeszcze zakończone. W zakresie bezpośrednich przyczyn zdarzenia leżących po stronie pracodawcy oraz w kwestii składania fałszywych zeznań inspektor pracy powiadomił właściwego prokuratora o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 220 § 1 i 2 oraz art. 233 § 1 kodeksu karnego.

mgr inż. Wojciech Dębski

okladka

Artykuł został opublikowany w miesięczniku Atest 09/2012

W tym wydaniu m.in.:

- Analiza stanu bhp w zakładzie pracy (cz. 2)
- Zwolnienie natychmiastowe za niefrasobliwość
- Poprawy bhp nie da się osiągnąć wyłącznie kontrolami
- Bezpieczeństwo pracy z robotami przemysłowymi
- Wymagania bhp dotyczące obiektów budowlanych i terenu zakładu pracy

Zobacz pełny spis treści