Szukasz ochron indywidualnych? Może odpowiednich szkoleń? Zobacz co proponujemy w Katalogu BHP!

Toggle Bar

Amputacja na frezarce

Typography

W jednym z małopolskich zakładów zajmujących się produkcją mebli wydarzył się ciężki wypadek przy pracy, podczas którego pracownik zatrudniony jako stolarz doznał amputacji urazowej czterech palców lewej dłoni.

Wojciech Dębski

Stolarz w dniu zdarzenia rozpoczął pracę około godziny 7.00. Zajmował się przygotowaniem listew stanowiących element konstrukcyjny ram do produkowanych w zakładzie łóżek. Aby wykonać te listwy, wykorzystywał pilarko frezarkę, na której wycinał czopy w listwach oraz frezarkę dolnowrzecionową, służącą do wykonania gniazd w listwach, będących miejscem osadzenia czopów listew.
Zwykle listwy poddawane frezowaniu są sosnowe bądź jodłowe, natomiast bezpośrednio przed wypadkiem pracownik pobrał do frezowania listwę modrzewiową, z natury twardszą. Listwa miała długość 1,38 m, szerokość 0,07 m i grubość 0,035 m. Ujął ją w dłonie i miał wyfrezować w niej trzy gniazda, co według przyjętej w zakładzie technologii odbywało się poprzez dociśnięcie listwy do obracającego się frezu w zaznaczonych miejscach, płaszczyzną 1,38 × 0,035 m.
Podczas zbliżania listwy do frezu, wystającego poza obrys przykładnicy maszyny o 0,03 m, w pierwszym zaznaczonym miejscu, listwa zaczęła drgać, a stolarz odsunął ją od frezu, po czym ponownie docisnął listwę, używając zwiększonej siły, aby zlikwidować opór stawiany przez obrabiany materiał. Wówczas listwa przesunęła się w prawą stronę, a lewa dłoń pracownika zetknęła się z obracającym się frezem, co doprowadziło do amputacji urazowej palców.
Współpracownicy udzielili poszkodowanemu pomocy przedlekarskiej, po czym przewieźli go samochodem do szpitala. Jak wynika z zeznań poszkodowanego, dokumentacji medycznej oraz protokołu badania stanu jego trzeźwości, w jego krwi znajdował się alkohol w ilości około 1,2 promila.

Przyczyny wypadku

Biorąc pod uwagę okoliczności zdarzenia oraz oględziny miejsca wypadku, należy przyjąć, że do jego zaistnienia przyczyniły się:
- brak przy frezarce urządzeń zaciskowych i dociskowych zapobiegających trzymaniu obrabianego elementu w dłoniach,
 - praca po spożyciu alkoholu – poszkodowany mógł w związku ze swoim stanem niewłaściwie ocenić zagrożenie oraz siłę niezbędną do frezowania gniazda w listwie,
 - zmiana obrabianego materiału – poprzednie listwy frezowane przez poszkodowanego wykonane były z miękkiego drewna (sosnowe, jodłowe), bezpośrednio przed wypadkiem poszkodowany pobrał listwę modrzewiową, która była twardsza i nie poddawała się tak łatwo obróbce; zmiana materiału mogła przyczynić się do użycia przez poszkodowanego niewłaściwej siły docisku.

fot1 fot2

W ocenie inspektora pracy gniazda w listwach mogły być wytwarzane w bezpieczniejszy sposób, np. z wykorzystaniem wiertarki poziomej, gdy całe narzędzie skrawające jest osłonięte przez obrabiany materiał. Wówczas zastosowanie elementów dociskowych byłoby łatwiejsze. Istniała również możliwość wykonania osłony frezu tak, aby w przypadku wyrwania czy przesunięcia obrabianego materiału dłoń operatora nie zetknęła się z obracającym się narzędziem. Listwy poddawane frezowaniu posiadają jednakową grubość i szerokość, są zatem elementami powtarzalnymi, a operacja frezowania w nich gniazd nie jest skomplikowana czy precyzyjna, a sprowadza się do dociśnięcia listwy w zaznaczonym miejscu do frezu. Przy tej technologii produkcji istnieje możliwość zabezpieczenia narzędzia skrawającego, w taki sposób, aby nie mogło dojść do zetknięcia dłoni operatora z narzędziem. W zakładzie po wypadku wykonano taką osłonę.

W jednym z małopolskich zakładów zajmujących się produkcją mebli wydarzył się ciężki wypadek przy pracy, podczas którego pracownik zatrudniony jako stolarz doznał amputacji urazowej czterech palców lewej dłoni.

Wojciech Dębski

Stolarz w dniu zdarzenia rozpoczął pracę około godziny 7.00. Zajmował się przygotowaniem listew stanowiących element konstrukcyjny ram do produkowanych w zakładzie łóżek. Aby wykonać te listwy, wykorzystywał pilarko frezarkę, na której wycinał czopy w listwach oraz frezarkę dolnowrzecionową, służącą do wykonania gniazd w listwach, będących miejscem osadzenia czopów listew.
Zwykle listwy poddawane frezowaniu są sosnowe bądź jodłowe, natomiast bezpośrednio przed wypadkiem pracownik pobrał do frezowania listwę modrzewiową, z natury twardszą. Listwa miała długość 1,38 m, szerokość 0,07 m i grubość 0,035 m. Ujął ją w dłonie i miał wyfrezować w niej trzy gniazda, co według przyjętej w zakładzie technologii odbywało się poprzez dociśnięcie listwy do obracającego się frezu w zaznaczonych miejscach, płaszczyzną 1,38 × 0,035 m.
Podczas zbliżania listwy do frezu, wystającego poza obrys przykładnicy maszyny o 0,03 m, w pierwszym zaznaczonym miejscu, listwa zaczęła drgać, a stolarz odsunął ją od frezu, po czym ponownie docisnął listwę, używając zwiększonej siły, aby zlikwidować opór stawiany przez obrabiany materiał. Wówczas listwa przesunęła się w prawą stronę, a lewa dłoń pracownika zetknęła się z obracającym się frezem, co doprowadziło do amputacji urazowej palców.
Współpracownicy udzielili poszkodowanemu pomocy przedlekarskiej, po czym przewieźli go samochodem do szpitala. Jak wynika z zeznań poszkodowanego, dokumentacji medycznej oraz protokołu badania stanu jego trzeźwości, w jego krwi znajdował się alkohol w ilości około 1,2 promila.

Przyczyny wypadku

Biorąc pod uwagę okoliczności zdarzenia oraz oględziny miejsca wypadku, należy przyjąć, że do jego zaistnienia przyczyniły się:
- brak przy frezarce urządzeń zaciskowych i dociskowych zapobiegających trzymaniu obrabianego elementu w dłoniach,
 - praca po spożyciu alkoholu – poszkodowany mógł w związku ze swoim stanem niewłaściwie ocenić zagrożenie oraz siłę niezbędną do frezowania gniazda w listwie,
 - zmiana obrabianego materiału – poprzednie listwy frezowane przez poszkodowanego wykonane były z miękkiego drewna (sosnowe, jodłowe), bezpośrednio przed wypadkiem poszkodowany pobrał listwę modrzewiową, która była twardsza i nie poddawała się tak łatwo obróbce; zmiana materiału mogła przyczynić się do użycia przez poszkodowanego niewłaściwej siły docisku.

fot1 fot2

W ocenie inspektora pracy gniazda w listwach mogły być wytwarzane w bezpieczniejszy sposób, np. z wykorzystaniem wiertarki poziomej, gdy całe narzędzie skrawające jest osłonięte przez obrabiany materiał. Wówczas zastosowanie elementów dociskowych byłoby łatwiejsze. Istniała również możliwość wykonania osłony frezu tak, aby w przypadku wyrwania czy przesunięcia obrabianego materiału dłoń operatora nie zetknęła się z obracającym się narzędziem. Listwy poddawane frezowaniu posiadają jednakową grubość i szerokość, są zatem elementami powtarzalnymi, a operacja frezowania w nich gniazd nie jest skomplikowana czy precyzyjna, a sprowadza się do dociśnięcia listwy w zaznaczonym miejscu do frezu. Przy tej technologii produkcji istnieje możliwość zabezpieczenia narzędzia skrawającego, w taki sposób, aby nie mogło dojść do zetknięcia dłoni operatora z narzędziem. W zakładzie po wypadku wykonano taką osłonę.

Działania inspektora pracy w związku z wypadkiem

Na uwagę zasługuje również fakt, że do niemal identycznego wypadku doszło w zakładzie kilka lat wcześniej. Wówczas wypadek nie został zakwalifikowany jako ciężki wypadek przy pracy, w związku z czym nie był analizowany przez inspektora pracy. Jednak zarówno pracodawca, jak i zespół ustalający okoliczności i przyczyny tego wypadku, nie określili prawidłowych przyczyn zaistnienia zdarzenia, sprowadzając je w zasadzie wyłącznie do wady materiałowej obrabianych listew. Nie zastosowano adekwatnych wniosków i środków profilaktycznych, które powinny objąć przede wszystkim sferę techniczną bezpieczeństwa pracy – wyposażenie frezarki we właściwe zabezpieczenia.
Można przyjąć, że błędna analiza przyczyn tego zdarzenia przez pracodawcę również przyczyniła się do zaistnienia omawianego wypadku. Po wcześniejszym wypadku nie podjęto właściwych działań w zakresie oceny ryzyka zawodowego. Dla zagrożenia związanego z zetknięciem się, pochwyceniem przez obracające się narzędzia (tj. frez), jako środki ochrony przed zagrożeniem wyszczególniono: „przestrzeganie instrukcji, stosowanie osłon i zabezpieczeń, stosowanie popychaczy, wzmożona uwaga”. Prawdopodobieństwo ujawnienia się tego zagrożenia określono jako: „mało prawdopodobne”, a sumaryczne ryzyko podano jako „średnie”. Pomimo ewidentnych braków w elementach bezpieczeństwa przy frezarce, ocena ryzyka zawodowego określała to stanowisko jako zgodne z przepisami bhp.

Działania inspektora pracy w związku z wypadkiem

W związku z naruszeniem § 7.1 i § 17 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki z 14 kwietnia 2000 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy obsłudze obrabiarek do drewna (DzU nr 36, poz. 409), inspektor pracy nakazał wstrzymać prace wykonywane przy wykorzystaniu frezarki dolnowrzecionowej do czasu założenia osłony frezu w sposób całkowicie zakrywający niepracującą część narzędzia tnącego oraz do czasu zapewnienia zamocowania obrabianego materiału w sposób uniemożliwiający jego wyrwanie lub zmianę położenia w czasie obróbki pod wpływem sił skrawania lub sił odśrodkowych.

W trakcie kontroli stwierdzono również naruszenie § 41.1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (DzU z 2003 r., nr 169, poz. 1650 ze zm.), co skutkowało wydaniem nakazu obligującego pracodawcę do dostosowania do aktualnych przepisów prawa instrukcji bhp dotyczącej obsługi frezarki dolnowrzecionowej eksploatowanej w zakładzie.

Biorąc pod uwagę nieprawidłowości w obszarze oceny ryzyka zawodowego, stanowiące naruszenie § 39a. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (DzU z 2003 r., nr 169, poz. 1650 ze zmianami oraz z 2011 r., nr 173, poz. 1034), nakazano pracodawcy zweryfikować ocenę ryzyka zawodowego na stanowisku pracy stolarza o zagrożenia ujawnione w trakcie wypadków przy pracy, którym ulegli zatrudniani na nim pracownicy oraz o adekwatne, zgodne z przepisami prawa środki zapobiegawcze, minimalizujące ryzyko zawodowe, a także nakazano uzupełnić ocenę ryzyka o zagrożenia zawodowe o właściwej kategorii ryzyka, jak i o stosowne działania prewencyjne w tym zakresie.

Skierowano również do pracodawcy wnioski profilaktyczne, dotyczące prawidłowego prowadzenia postępowań w zakresie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków, określania właściwych przyczyn zdarzeń oraz wniosków i środków prewencyjnych, ograniczających bądź eliminujących możliwość zaistnienia podobnych wypadków.
W związku z ujawnionymi wykroczeniami przeciwko prawom pracownika wobec dwóch osób (pracodawca oraz osoba kierująca pracownikami) zastosowano postępowanie mandatowe. W zakresie ewentualnego przestępstwa, polegającego na przyczynieniu się osób odpowiedzialnych za przestrzeganie przepisów bhp do zaistnienia wypadku, postępowanie prowadzi prokuratura.

mgr inż. Wojciech Dębski

okladka

Artykuł został opublikowany w miesięczniku Atest 12/2012

W tym wydaniu m.in.:

- Bezpieczne użytkowanie wyrobów zawierających azbest
- Analiza stanu bhp w zakładzie pracy
- UWAGA! ADR zmienia filozofię funkcjonowania?
- Wyznaczanie kategorii ryzyka pracownika produkcji na stanowisku pracy, na którym możliwe jest wystąpienie atmosfery wybuchowej
- Apetyt na ryzyko (część 1)

Zobacz pełny spis treści