Szukasz ochron indywidualnych? Może odpowiednich szkoleń? Zobacz co proponujemy w Katalogu BHP!

Toggle Bar

Ucz się na błędach – badanie zdarzeń, od zgłoszenia do zamknięcia!

Typography

Badanie zdarzeń potencjalnie wypadkowych (ZPW), jest już sprawdzonym kanonem, który dawno występuje w systemach bezpieczeństwa niemal każdej świadomie zarządzanej organizacji.

Zalet badania zdarzeń jest mnóstwo. Przede wszystkim możemy zapobiegać wypadkom ucząc się na błędach, bez najwyższej ceny jaką musielibyśmy ponieść w razie wypadku, gdzie występuje uraz pracownika.
Pomimo tego, że wszyscy zdają sobie sprawę z zalet badania zdarzeń nieurazowych, systemy bezpieczeństwa często nie funkcjonują poprawnie w tym obszarze, a powodów takiego stanu rzeczy jest wiele. Głównym czynnikiem blokującym efektywność zarządzania analizą zdarzeń jest przepływ informacji, słabe wsparcie ze strony kierownictwa oraz zwyczajne podejście pracownika, zastanawiającego się "co ja będę z tego miał".
Głównym czynnikiem blokującym efektywność zarządzania analizą zdarzeń jest przepływ informacji, słabe wsparcie ze strony kierownictwa oraz zwyczajne podejście pracownika, zastanawiającego się "co ja będę z tego miał".

Znanych jest wiele sposobów na wzmocnienie procesu raportowania ZPW, należy jednak być ostrożnym aby nie popełnić szkolnych błędów, z którymi borykało się już wiele organizacji. Najgorsze co można zrobić, to płacenie za bezpieczeństwo, czyli premiowanie finansowe pracowników za zgłoszenia lub wyznaczanie celów ilościowych – oczekiwana konkretna liczba zgłoszeń na osobę. Najczęściej prowadzi to do chęci szybkiego uzyskania oczekiwanych wyników i raportowania "dla samego raportowania", zgłaszania problemów, na które organizacja faktycznie nie ma żadnego wpływu, czy chociażby wyznaczanie działań, które można szybciej rozwiązać natychmiast np. samemu lub przez służby utrzymania obiektu.
Niewątpliwie jednak z perspektywy pracownika, czynnikiem najbardziej hamującym proces jest pozostawienie go bez odpowiedzi, lub brak widocznych szybkich akcji korygujących.
Niewątpliwie jednak z perspektywy pracownika, czynnikiem najbardziej hamującym proces jest pozostawienie go bez odpowiedzi, lub brak widocznych szybkich akcji korygujących.
foto1  foto2
 

Kluczową kwestią jest dokładne przedstawienie pracownikom naszych oczekiwań i określenie w jasny sposób, co chcielibyśmy żeby nam zgłaszali. Na tym etapie kluczowa jest edukacja w zakresie dokładnie zdefiniowanych podstawowych pojęć, którymi posługujemy się w organizacji.
Część organizacji oczekuje zgłaszania wszelkich wątpliwości dotyczących stanu bezpieczeństwa pod pojęciem Zdarzeniem Potencjalnie Wypadkowe, Prawie Wypadek czy Zdarzenie NM, gdzie tak naprawdę różnica występuje tylko w nazwie.  W firmie Houghton informacje o zidentyfikowanych znaczących zdarzeniach zbieramy globalnie z wszystkich obszarów gdzie prowadzimy działalność biznesową, w związku z tym ustalenie twardych definicji było pierwszym krokiem który podjęliśmy.

foto3  foto4

Wszelkie ZDARZENIA, jako całość dzielimy na:
1. Wypadki - dochodzi do urazu lub choroby, łącznie z przypadkami udzielenia pierwszej pomocy.
2. ZPW (w tym ZPW o szczególnie wysokim potencjale - HIPO) - doszło do zdarzenia, ale bez urazu lub straty.
3. Identyfikacja ryzyka (HazID) -  rozpoznanie ryzyka, które nie było związane z żadnym zdarzeniem. Dzieli się na: niebezpieczne warunki oraz niebezpieczne zachowania.

Warto wspomnieć, że system obejmuje każdego pracującego w lub na rzecz firmy Houghton, wliczając w to pracowników tymczasowych i podwykonawców.
Zdefiniowaliśmy już jaką informację chcemy otrzymywać i jaka ma być jej jakość . Kolejne pytanie, to co robimy dalej z zebranymi danymi? Otóż, w naszej firmie funkcjonuje elektroniczny system zarządzania bezpieczeństwem KMI, który został opracowany specjalnie na potrzeby naszej organizacji.
 W odróżnieniu od innych systemów IT do zarządzania danymi w zakresie bezpieczeństwa, ten ma dwie zalety, na których szczególnie nam zależało, jest prosty i praktycznie z poziomu użytkownika nie można uszkodzić zapisanych w nim danych. Ponadto jest dostępny we wszystkich językach, gdzie prowadzimy działalność operacyjną. Sama forma dostarczenia informacji o zidentyfikowanym zagrożeniu nie ma tu  znaczenia, jednak w każdym projekcie rozpowszechniamy go i  dodajemy kolejne osoby do obsługi systemu. Co więcej – tworzymy aktualnie taką infrastrukturę, aby każdy pracownik mógł samodzielnie dokonywać zgłoszeń, nawet anonimowo (wprowadzamy tablety i stanowiska komputerowe dla pracowników). Pozwoli nam to uniknąć negatywnej presji ze strony kolegów (ci początkowo mogą kwalifikować raportowanie jako podlizywanie się czy donoszenie) lub przełożonego (pomijanie zależności służbowych).

Tutaj należy wspomnieć jak istotna jest rola zarządu, i czy najwyższe kierownictwo cały czas aktywnie, ale w umiejętny sposób wspiera proces. Jedyne podejście, przy którym system zafunkcjonuje to stworzenie organizacji z kulturą otwartej i szczerej komunikacji. Celem takiego podejścia jest zwalczanie problemów, nie osób – nikt przecież nie wstaje rano z zamiarem doprowadzenia do wypadku.

foto5 foto6 foto7

Po zgłoszeniu do systemu KMI, zdarzenie trafia do lokalnego administratora /EHS/, który sprawdza odpowiednią klasyfikację, spójność danych, jakość dostarczonej informacji, i co ważne przypisuje osoby odpowiedzialne za dalsze losy zgłoszenia. Może się zdarzyć, ze dostajemy informację bez wartości pod względem poprawy BHP i wtedy należy ją usunąć, ale zawsze w uprzejmy sposób poinformować zgłaszającego, co było powodem takiej decyzji, wykorzystując tą okazje do nauki i budowania relacji.
System KMI automatycznie dystrybuuje informację mailową do wyznaczonej listy adresatów w zależności od kategorii zdarzenia. Jeśli zdarzy się wypadek, powiadomienie trafia prosto do globalnego Zarządu Firmy łącznie z CEO . Jest to uzasadnione, biorąc pod uwagę deklarację Zarządu, dla którego dbanie o  pracowników jest wartością najwyższą. Przecież, jeśli coś złego stanie się Twojemu dziecku w szkole, od razu chcesz wiedzieć co mu jest i jakiej pomocy potrzebuje.

Ostatni etap to badanie przyczyn zdarzenia – w zależności od jego złożoności i nadanej mu kategorii , przypisany zespół ma za zadanie przeprowadzić dochodzenie przyczyn systemowych. Stosujemy 3 systemy dochodzenia, dla najprostszych zdarzeń system  Logical Accident Investigation (LAI)  - oparty na logicznym zdefiniowaniu kategorii do poprawy. Analogiczny do „5 x Dlaczego?”, podobnie nieskomplikowany i intuicyjny, ale za to łatwy w użyciu. Jest dopuszczony do stosowania wyłącznie dla zdarzeń o najniższym potencjale i dzięki jego prostocie pracownicy mogą definiować przyczyny samodzielnie.
Większość zdarzeń z wyjątkiem wypadków jest badana przy użyciu metody SCAT opracowanej przez firmę DNV. W związku z delegowaniem odpowiedzialności i maksymalnym angażowaniem pracowników, kierujący grupami dochodzeniowymi zostali przeszkoleni ze stosowania tej metody. Co ważne, w ciągu 7 dni od zdarzenia dany zespół roboczy prezentuje wyniki dochodzenia do lokalnego zarządu na poziomie regionu, a przy poważniejszych zdarzeniach ten z kolei do zarządu globalnego.
Na poziomie wypadku, niezależnie od ciężkości skutków, wymagane jest dochodzenie z udziałem managera EHS i zastosowanie metody TapRoot®, która pozwala zidentyfikować braki w naszym systemie, które naraziły pracownika na uraz. To sprawdzony system, prowadzący niezależnie od składu zespołu do tych samych wniosków, stosowany m.in. przez marynarkę wojenną USA. Ważne, że bezwzględnie wymagane jest natychmiastowe  zgłoszenie. Kolejno zainicjowanie dochodzenia musi rozpocząć się w 24 godz. od wypadku i musi zostać zamknięte nie później niż w ciągu 7 dni.
Zebranie i przetworzenie informacji to dopiero połowa sukcesu.  Niezmiernie istotne jest, co z nią dalej zrobimy. Po przeanalizowaniu zdarzenia i określeniu działań naprawczych, musimy określić priorytet ich wdrożenia i co ważne skontrolować skuteczność wprowadzonego działania po czasie. Tak więc należy określić poziom zagrożenia z macierzy ryzyka Houghton i nadać priorytet wdrożenia kategorii A, B, lub C oraz delegować  osoby odpowiedzialne za realizację tych zadań. Dla poszczególnej kategorii obowiązują kolejno sztywne terminy zamknięcia: dla kategorii A jest to jak najszybciej, ale nie dłużej niż 30 dni i kontrola skuteczności wprowadzonych działań do 60 dni od ich zakończenia. Podobnie dla kategorii B, odpowiednio 60 i 90 dni oraz dla C 90 i 120 dni.

Tutaj tak samo wymagana jest terminowość. Co z tego, że zidentyfikowaliśmy zagrożenie, jeśli nie zostanie ono w porę wyeliminowane. W związku z tym, lista powiadamiania o braku terminowego zamknięcia przypisanych akcji jest generowana i trafia bardzo wysoko w struktury organizacji.  Na tym poziomie zawsze stawiane jest pytanie, dlaczego nic nie zostało zrobione przez tyle czasu, skoro nasi pracownicy wciąż pozostają narażeni na niebezpieczeństwo – nie zdarzyło się nigdy, żeby to pytanie musiało zostać powtórzone.

 

Prezentowana Dobra Praktyka została wdrożona w firmie Houghton
houghton

stopka