Zmiana paradygmatu 3: Dlaczego ocena ryzyka nie jest intuicyjna

Typography

Ocena ryzyka i jego odpowiednie zrozumienie to bardzo trudne zadania. Klasyczna matryca ryzyka ukazuje ciężkość i prawdopodobieństwo wystąpienia wypadku, lecz bezpieczeństwo pracy w szczególności wymaga określenia trzeciego wymiaru, tzn. czynnika ludzkiego. W niniejszym artykule charakteryzujemy związek pomiędzy czynnościami i urazami, a także sposoby optymalizacji analizy ryzyka w celu wykonania dokładniejszej oceny zagrożeń.

Larry Wilson

W poprzednim artykule określiliśmy trzy źródła nieoczekiwanych zdarzeń, tzn. nieoczekiwane zdarzenie ma miejsce, ponieważ (1) my sami (2) lub inna osoba zachowuje się w nieoczekiwany sposób lub (3) występuje awaria urządzenia itd.. W rzeczywistości większość urazów powodowanych jest przez ten pierwszy czynnik, a do wniosku tego doszliśmy analizując urazy, które sami odnieśliśmy w całym naszym życiu. Powyższe uzasadnia także proporcje podane w piramidzie ryzyka osobistego, tzn. w prawie każdym przypadku sami ponosimy odpowiedzialność za nasze urazy, ponieważ zachowaliśmy się w nieoczekiwany sposób.

Czynności a urazy

Bliższe spojrzenie na własne urazy ujawnia jednak więcej szczegółowych faktów dotyczących związku pomiędzy konkretnym zagrożeniem i poważnymi urazami. Jaka była najbardziej niebezpieczna czynność w moim życiu?

W moim przypadku na myśl przychodzi mi kilka przykładów, np. praca z piłą tarczową, montaż na wysokości 80 metrów lub szybka jazda ciężkim pojazdem transportowym.
Kolejne pytanie brzmi: Jaki był najpoważniejszy uraz w moim życiu? Czy, udzielając odpowiedzi na te pytania, widzimy korelację pomiędzy powyższymi elementami? Innymi słowy – czy najcięższy uraz w moim życiu wyniknął z najbardziej niebezpiecznej czynności? A ten drugi najbardziej poważny i kolejny?

Zobacz, jak rozwiązania SafeStart mogą pomóc w Twojej firmie.

W rzeczywistości nawet najbardziej niebezpieczna czynność rzadko powoduje najcięższe urazy. Niniejsze stwierdzenie wynika z dziesięcioleci naszych doświadczeń – najpoważniejsze urazy nie wynikają jedynie z najbardziej niebezpiecznych sytuacji, w których się znajdujemy. (Na 100 osób obecnych w sali, doświadczenia tylko od 1 do 3 z nich są niezgodne z tym stwierdzeniem.) Wynika to z faktu, że w naszym codziennym życiu często znajdujemy się w niebezpiecznej sytuacji, i nie dotyczy to samej wykonywanej czynności, a raczej określonej sytuacji oraz jej charakterystycznych cech.

Bezpieczeństwo wynika z intuicji

Wnioski wyciągnięte z tego prostego ćwiczenia zmieniają podejście wielu pracowników. Dotyczy to szczególnie osób, które uważają, że matrycę ryzyka można zastosować do każdego przypadku (patrz Rys. 1: Tradycyjna matryca ryzyka).

ocena ryzyka

Przy dwuwymiarowej analizie ryzyka skupiamy się na określaniu ryzyka niedopuszczalnego). Intuicyjnie zakładamy, że uraz wynika z uczestnictwa w szczególnie niebezpiecznej sytuacji. W rzeczywistości jest to założenie błędne w odniesieniu do przeszło 95 procent osób!
Jak to możliwe? Najbardziej rozsądne wyjaśnienie polega na tym, że podczas wykonywania niebezpiecznych czynności (skakania na bungee, wspinaczki wysokogórskiej czy uprawiania sportów motorowych) nasza naturalna ostrożność nakazuje nam odpowiednie przygotowanie i pełną koncentrację – nasz wzrok i umysł są cały czas skupione na wykonywanych czynnościach.
To z kolei każe nam zadać następujące pytanie: jak to skupienie wpływa na ryzyko wynikające z sytuacji? Możemy też spytać: Jak zmienia się ryzyko, gdy nasz wzrok i umysł nie są skupione na wykonywanym zadaniu?
Spójrzmy więc na klasyczną matrycę ryzyka w kontekście powyższych przemyśleń. Rozwiązanie jest tu bardzo proste – aby zapobiegać urazom i wypadkom ze skutkiem śmiertelnym lub ograniczyć ich liczbę, musimy wyjść poza kwestię znanego ryzyka. Dlatego właśnie musimy do tego tradycyjnego modelu dodać dodatkowy wymiar, tzn. czynnik ludzki.

Wtedy pojawiają się kolejne pytania:
- Jak zmienia się poziom ryzyka, gdy osoba nie rozejrzy się dookoła zanim wykona ruch?
- Jakie inne błędy mają wpływ na poziom danego ryzyka?
- Czy możemy przewidzieć, kiedy i gdzie ktoś popełni błąd, który będzie skutkować poważnymi konsekwencjami?

Zmiana podejścia do analizy zagrożeń: trzeci wymiar matrycy ryzyka

Odłóżmy na chwilę zagadnienie bezpieczeństwa pracy i przeanalizujmy przykład, który wszyscy doskonale znają.
Skoncentrujmy się na następujących sytuacjach:
- Scenariusz 1: Motocyklista jedzie z dużą szybkością na autostradzie i jest w pełni skoncentrowany na tym, co robi.
- Scenariusz 2: Motocyklista jedzie ze średnią szybkością na autostradzie, lecz nie jest w pełni skoncentrowany – można powiedzieć, że jedzie „na autopilocie”.

Która z tych sytuacji jest bardziej niebezpieczna? Zmieńmy teraz nieznacznie drugi scenariusz, zakładając, że motocyklista jest także bardzo zmęczony. Jak teraz wygląd ta sytuacja?

Z pewnością analiza jest trudna, gdy ryzyko wynika z nieuwagi – brak koncentracji to poważny czynnik, lecz trudno go przewidzieć. Możemy jednak z pewnością stwierdzić, że znacząco zwiększa on poziom ryzyka. Ma to zastosowanie niezależnie od powodu, tzn. od tego, czy ktoś się spieszy i jedzie szybko, ktoś jest sfrustrowany, zmęczony lub przecenia swe umiejętności i wpada w rutynę. W większości przypadków musimy brać pod uwagę różne stany fizyczne/psychiczne osób biorących udział w zdarzeniu, np. połączenie zmęczenia z rutyną zwiększa ryzyko zaśnięcia za kierownicą.

Aby ocenić zagrożenia i określić ich prawidłową charakterystykę, najważniejsze są cztery stany krytyczne (patrz oś X na Rys. 2: Trójwymiarowa ocena ryzyka. Bierzemy także pod uwagę osobiste postrzeganie ryzyka).

nowa ocena ryzyka

Trzeci wymiar to błąd krytyczny, np. brak skupienia wzroku lub umysłu na zadaniu (oś Z). Te dwa błędy krytyczne nie zawsze jednak są takie same, choć mają zdecydowany wpływ na ciężkość urazu (oś Y).
(Omówimy to szczegółowo w kolejnym artykule serii na temat zmian paradygmatów w bezpieczeństwie pracy.)

Dlaczego intuicyjna matryca ryzyka nie wystarcza

Jak już wykazaliśmy, precyzyjna ocena ryzyka wymaga nie tylko analizy ryzyk oczywistych – jak te ukazane w dwuwymiarowej matrycy ryzyka. Aby uniknąć jak największej liczby poważnych urazów lub wypadków ze skutkiem śmiertelnym, musimy myśleć niestandardowo. W szczególności musimy wziąć pod uwagę czynnik ludzki oraz możliwość popełnienia błędu przez człowieka. Bez tego mamy do dyspozycji jedynie bardzo niedoskonały model, z którego wynika nieuzasadnione poczucie bezpieczeństwa, w szczególności, gdy nie mamy do czynienia z wyraźnie niebezpiecznymi czynnikami, np. z wysokim napięciem, skrajnymi temperaturami lub nadmierną prędkością. Paradoksem byłoby, gdyby analiza ryzyka zwiększała jego poziom. Dlatego właśnie podejście SafeStart obejmuje dodatkowy ważny wymiar wymagany do przeprowadzenia dokładnej analizy ryzyka.

Z poważaniem
Larry Wilson

Zapraszamy do subskrypcji naszego comiesięcznego SafeStart Newslettera dotyczącego świadomości bezpieczeństwa w miejscu pracy i w środowisku domowym.

O autorze
Larry Wilson jest pionierem w obszarze badania wpływu Czynnika Ludzkiego w dziedzinie bezpieczeństwa. Od ponad 25 lat jest doradcą z zakresu bezpieczeństwa opartego na zachowaniu (BBS), współpracował w tym temacie z setkami przedsiębiorstw z całego świata. Jest także autorem SafeStart, zaawansowanego programu dotyczącego bezpieczeństwa i świadomości, z powodzeniem wdrożonego w ponad 3 000 firm, w 66 państwach, w ramach którego przeszkolono z górą 3,5 mln osób.

Poprzednie artykuły z cyklu:

Zmiana paradygmatów
„Zmiana paradygmatów” to seria krótkich artykułów mających na celu przedstawienie innego punktu widzenia, czy też zmianę paradygmatu, w zakresie sposobu myślenia o bezpieczeństwie pracy oraz o przyczynach wypadków w ogóle. Pytania, które przeczytają Państwo w tych artykułach, zostały zadane ponad trzem milionom ludzi w 66 państwach. Jeśli o mnie chodzi, to zadałem je w trakcie szkoleń i konferencji przeszło 125 tysiącom osób. Od pięciu lat zbieramy dane przy pomocy systemów automatycznych, ale chociaż usprawniliśmy obsługę badania, to odpowiedzi i wskaźniki nie uległy zmianie od chwili, gdy zaczęliśmy zadawać te pytania 20 lat temu.

Zmiana paradygmatu 2: Źródła nieprzewidzianych zdarzeń – decyzja czy błąd?
W drugim artykule z naszej serii założyciel i Prezes SafeStart analizuje nieoczekiwane czynniki występujące podczas wypadków i zdarzeń powodujących urazy. Poniższy tekst skupia się na rodzajach czynników mających wpływ na wypadki i zdarzenia powodujące urazy. Wynika to z faktu, że oprócz kroków podejmowanych przez osoby zarządzające w firmie kwestiami bezpieczeństwa, kluczowym czynnikiem jest zachowanie poszczególnych pracowników. Każdy z nas ma znacznie większy wpływ na własne bezpieczeństwo, niż zdajemy sobie z tego sprawę. Co więc należy robić?

Akcje Partnerskie